ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ ЧАСТЬ2

В различных классификациях психопатий (по Е. Крепелину, П.Б. Ганнушкину, Г.Е. Сухаревой, О.В. Кербикову) выделяются различные виды и группы психопатий. О.В. Кербиков (1971) делит психопатии по причинам их возникновения на конституциональные, органические и краевые. В качестве обобщения основных видов психопатий и их переходных форм может быть использована схема, предложенная Б.В. Шостаковичем.

1. Возбудимая психопатия

2. Истероидная психопатия

3. Паранояльная психопатия

4. Шизоидная психопатия

5. Астеническая психопатия

6. Истеро-возбудимые личности

7. Эпилептоидные личности

8. Экспансивная психопатия

9. Психастеническая психопатия

10. Сенситивная психопатия

Помимо перечисленных выделяются еще неустойчивая (по Г.Е. Сухаревой) и циклоидная (по П.Б. Ганнушкину) психопатии.

Ядерную группу психопатий составляют так называемые конституциональные психопатии, к которым относятся шизоидные, эпилептоидные, циклоидные, психастенические и истероидные, зависящие в большей степени от генетической предрасположенности, чем от особенностей воспитания.

Шизоидная психопатия может проявляться еще в дошкольном и младшем школьном возрасте. Она проявляется в виде нарушений контакта со сверстниками, необычностью интересов. Связана с недостаточным развитием 1 -го уровня ба-зальной регуляции. Ребенок этого типа воспринимает окружающий мир (и особенно своих сверстников) как потенциальную опасность, как что-то, что пытается проникнуть в его внутренний мир и изменить его. В результате этого возникает стремление к уединению, уменьшению объема эмоционально-значимой сенсорной информации. У ребенка этого типа изменяется восприятие мира, обычные раздражители (громкие слова родных, игры детей, прикосновения) воспринимаются как очень сильные, враждебные. В результате происходит защитное торможение, приводящее к мнимой сухости, неэмоциональности контактов с близкими или избеганию контактов с посторонними людьми. Неловкость моторики, характерная для детей этого типа, приводит к еще большему потоку отрицательно эмоционально окрашенных впечатлений от физического соприкосновения с окружающим.

Для многих детей с шизоидной психопатией характерно выраженное стремление к логическому, абстрактному познанию окружающего. У них рано возникают интеллектуальные интересы: к чтению, физике, математике. В качестве механизма компенсации у детей и подростков с шизоидной психопатией появляются своеобразные увлечения (рисование карт и схем, коллекционирование, разведение насекомых и т. д.). В подростковом возрасте возможно возникновение дружбы с подростками или взрослыми на основе общих увлечений.

При патопсихологическом обследовании детей с шизоидной психопатией можно заметить ряд особенностей в их поведении. При достаточном формальном контакте с детьми этого типа отмечается выраженная негативная эмоциональная реакция на попытку сокращения дистанции, установление более неформальных отношений. Позы испытуемого часто отражают противоречивость мотивации его поведения. Так, например, фраза «Это интересное задание» произносится безразличным тоном и сопровождается поворотом головы в противоположную от карточки с заданием сторону. В речи часто встречается конструкция «...да, но...», позволяющая без открытого конфликта сохранить собственный взгляд на мир, избежать изменения. Крайне редко в речи встречаются выражения, отражающие чувственную, наглядно-образную сферу восприятия: «яркий», «громкий», «теплый» и т. п. Механическое и смысловое запоминание чаще всего находится в пределах нормы. При выполнении заданий на обобщение и исключение предметов возможно наличие ориентации в отдельных случаях на слабые признаки предметов: «Вертолет, вентилятор и шуруп имеют ось вращения, а оса – нет», однако при просьбе обнаружить другое решение легко актуализируются существенные признаки предметов. При выполнении методики «Пиктограммы» возможно возникновение субъективно-значимых ассоциаций. В ходе определения понятий, независимо от их сложности, страдает эмоциональная насыщенность понятия, что может привести к верному, на основании существенных признаков, определению абстрактно-логических понятий и затруднениям при определении понятия «мать».

При описании картин ТАТ возникают некоторые затруднения в восприятии эмоциональных состояний персонажей, что приводит к логическим поискам объяснения их поведения либо с опорой на какие-то детали изображения, либо к появлению многовариантного рассказа. Так как испытуемый недостаточно ясно воспринимает эмоциональный подтекст ситуации, он затрудняется в прогнозе ее дальнейшего развития.

В ходе выполнения методики «Несуществующее животное» характерным для детей с шизоидной психопатией является включение механических деталей в тело животного.

Сравнительная оценка результатов выполнения вербальных и невербальных заданий детьми с шизоидной психопатией часто позволяет сделать вывод об относительном недоразвитии правого полушария при несколько опережающем развитии левого. Самооценка противоречива, однако стабильно выделяются черты замкнутости, застенчивости.

Круг интересов может значительно отличаться от возрастной нормы, отражая особенности компенсаторных механизмов. Волевая регуляция деятельности также имеет своеобразный характер: ребенок с трудом понимает и выполняет навязанные извне инструкции, но собственные цели может достигать с большой настойчивостью, невзирая на физические неудобства и мнение окружающих.

Эпилептоидная психопатия может проявляться с 2-3-летнего возраста (А.Е. Емельянов, 1992) в виде бурных и затяжных отрицательно окрашенных эмоциональных реакций. В дальнейшем происходит постепенное нарастание эмоциональной вязкости, напряженности эмоций, иногда сильных проявлений злости. Возникновение этого типа психопатии связано с нарушением 3-го и 4-го уровня базальной эмоциональной регуляции в сочетании с инертностью психических процессов. Инертность психических процессов, характерная для детей этой группы, приводит к выраженному накоплению отрицательных эмоциональных состояний, разрядка же этого напряжения может происходить даже по внешне незначительному поводу.

Дети и подростки с формирующейся эпилептоидной психопатией чувствуют себя хорошо и уверенно только при достаточно стабильной окружающей обстановке, четком режиме дня и раз и навсегда установленном объеме требований. Изменения, которые вносятся окружающими, даже сами по себе приятные для ребенка (праздник, экскурсия), но требующие быстрого переключения на другой вид деятельности, вызывают якобы «немотивированное» упрямство. Стремление следовать своим правилам, нормативам и ценностям вызывает у этих детей потребность в лидерстве, власти. Неподчинение со стороны других детей ставит эпилептоида в новые условия, перед необходимостью быстрого принятия решения, а невозможность этого порождает вспышки гнева и агрессию. У таких детей возможно развитие гиперкомпенсаторных механизмов: формирование педантичности, повышенной ориентации на социальные нормы и правила, иногда выраженная тревожность по поводу своего здоровья.

При патопсихологическом обследовании эпилептоидные дети и подростки постепенно вступают в контакт, стремятся к точному и правильному выполнению заданий, однако нуждаются в постоянном одобрении своей деятельности. При неуспехе в выполнении задания стремятся решить его еще несколько раз, не меняя способы действий, после чего раздражаются, обвиняя в неудаче психолога («Что за детские кубики вы мне показываете, пускай их в садике делают»).

Объем внимания обычно в пределах низкой нормы, затруднена переключаемость внимания. Длительный период врабатываемости. Механическое запоминание с медленным увеличением количества воспроизводимых слов: 6, 7, 7, 8, 10. При повторных называниях воспроизводятся те же слова, что и раньше. Уровень обобщения и отвлечения не снижен, однако ошибочные решения практически не поддаются коррекции. При выполнении графических проб – излишняя детализация изображений. В методике «Несуществующее животное» – элементы защиты, агрессии, повторяемость стереотипных деталей, часто изображаются вымершие животные. В речи испытуемых с эпилептоидной психопатией проявляются обстоятельность, обширные справочные ремарки. Голос слабо интонирован, но достаточно громкий. Типичными оценками окружающего являются: «правильно – неправильно», «справедливо – несправедливо». При выполнении теста фрустрации Розенцвейга преобладает экстрапунитивный, препятственно-доминантный тип реакции. Самооценка обычно несколько завышена, подчеркивается совпадение своего поведения с требованиями микросоциального окружения. Возможно наличие у самого ребенка жалоб на «периоды злости».

При описании картин ТАТ проявляется инертность, обстоятельность; у мальчиков – проекции гипермаскулинного идеала: мотивов борьбы, достижений, агрессии. У девочек чаще ориентация на «должные» нормы поведения и реакции, независимо от реальных эмоций персонажей.

Волевая активность не нарушена, отмечаются незначительные колебания уровня притязаний в зависимости от успехов и неудач.

Циклоидный тип психопатии характеризуется немотивированными колебаниями настроения – от пониженного субдепрессивного до повышенного маниакального. Редко встречается в раннем детском возрасте, обычно проявляется к среднему школьному возрасту. Чаще бывает гипертимный вариант с преобладанием повышенного фона настроения. У детей этого типа отмечается усиление функций 2-го уровня базальной эмоциональной регуляции, обеспечивающего удовлетворение соматических потребностей и адаптацию к окружающему. Увеличен диапазон приятных внешних сенсорных впечатлений, удовольствие вызывают громкие, ритмично повторяющиеся звуки, яркие цвета, новые вкусовые ощущения. Эти дети склонны к шуткам, озорству, риску. За счет некоторого ускорения темпа психических процессов возникает стремление получить удовольствие «здесь и теперь», непереносимость ограничений и запретов. Ребенок этого типа не выражает открыто свой протест против ограничений, а спокойно игнорирует их, занимаясь более привлекательной деятельностью. Общение доставляет им большое удовольствие, однако глубокие эмоциональные привязанности возникают редко. Сверстники воспринимаются, в основном, как партнеры по совместным играм и развлечениям. В 10–12-летнем возрасте у детей с циклоидной психопатией могут возникать достаточно длительные периоды (днями и неделями), в течение которых они испытывают спады настроения, лень, иногда беспричинную слезливость и раздражительность. Эти состояния пугают ребенка, он остро переживает изменение своего настроения. Неравномерность эмоционального тонуса сказывается и на успехах в учебе, и на отношениях с родителями и сверстниками. У детей с циклоидным типом психопатии часто отмечается повышенный травматизм из-за высокой склонности к риску в периоды повышения настроения и неосознанных стремлений к самонаказанию при депрессии.

Самостоятельная компенсация циклоидной психопатии в детском возрасте невозможна, в подростковом – осознание временности депрессивных фаз немного облегчает состояние.

Поведение и отношение к обследованию у таких детей находятся в тесной зависимости от их состояния во время исследования. Если ребенок пребывает в данный момент в гипоманиакальной фазе, то у него повышенный фон настроения, ускоренный темп речи, мышления, простых сенсомоторных реакций. Отмечается истощаемость психических процессов по гиперстеническому типу (ускорение деятельности с увеличением количества ошибок). Механическое запоминание обычно успешно, но может быть неравномерным в результате колебаний внимания. Уровень обобщения и отвлечения не снижен, однако имеются поспешные решения, легко поддающиеся коррекции при привлечении внимания. При описании картин ТАТ – оптимистические завершения сюжетов, часто несколько вариантов ответа по одной картине. Самооценка завышена, в качестве основного свойства личности испытуемые отмечают энергичность. В целом, если ребенка этого типа удается привлечь к выполнению заданий, он демонстрирует достаточно высокий уровень достижений, но при этом нуждается в организующей помощи.

В случае депрессивной фазы циклоидной психопатии контакт с ребенком затруднен в результате значительно сниженного фона настроения. Малейшие, даже мнимые неудачи в выполнении заданий либо воспоминание о своих проблемах вызывают слезы. Темп простых сенсомоторных реакций замедлен. Истощаемость по гипостеническому типу (замедление темпа выполнения заданий). Память и мышление – в пределах нормы, однако сами испытуемые оценивают их как крайне плохие. Самооценка занижена, испытуемые приписывают себе лень, пассивность, замкнутость, иногда холодность. При описании картин ТАТ могут встречаться сюжеты с выраженной проекцией тоски, тревоги, иногда суицидальные высказывания. У детей дошкольного и младшего школьного возраста депрессивные фазы могут проявляться, в основном, жалобами на свои физические ощущения (например, «болят глаза, живот, руки и т. д.»), снижением двигательной активности, потерей значимости прежних интересов.

Психастенические личности (склонные к тревожности) часто выявляются уже в 3–4 года. Уже в дошкольном возрасте у этих детей наблюдаются страхи за жизнь и здоровье свое и близких, тревожные опасения, боязнь нового, незнакомого. В результате недоразвития 2-го уровня эмоциональной регуляции возникает повышенная чувствительность субъекта к качеству внешних впечатлений. Новые раздражители воспринимаются как слишком сильные, угрожающие, легко возникает состояние тревоги. Нарушения порядка и режима вызывают страх и чувство тревоги. На помещение в школу, перевод в новый класс и т. п. дети этого типа часто реагируют привычной рвотой, повышением температуры тела. В подростковом возрасте часто возникают навязчивые сомнения в состоянии своего здоровья, привлекательности внешности, завершенности действия: «Выключил ли свет, газ...». В качестве защитных механизмов развивается система стереотипных действий, ритуалов, педантичная склонность к порядку и режиму.

При патопсихологическом обследовании испытуемые этого типа с трудом вступают в контакт, неоднократно интересуются целями исследования, почему обследуют именно их, однако отказов от работы практически не бывает. Темп речемыслительной деятельности несколько замедлен; темп прочих сенсомоторных реакций – в пределах нормы. Недостаточен объем и переключаемость внимания. Работоспособность равномерная, механическое запоминание чаще всего успешно, но возможны затруднения из-за высокой тревожности испытуемого. Если спросить его о причинах плохого воспроизведения в этой пробе, часто звучит: «Ой, я в это время думал о другом». Мышление не нарушено, уровень обобщения и отвлечения не снижен, возможны затруднения в объяснении решений из-за сомнений в их правильности. Описания картин ТАТ могут быть либо насыщены переживаниями тревоги, либо имеют защитно-формальный характер (крайне лаконичные, односложные описания).

Для этой психопатии характерно изображение «Несуществующего животного» резко уменьшенного размера в левом верхнем углу листа, иногда с вытиранием либо зачеркиванием частей. В тесте фрустрации Розенцвейга преобладают импунитивно-самозащитные реакции. В характерных речевых особенностях отражаются навязчивые сомнения испытуемых: «С одной стороны ... с другой стороны ...», «в то же время...». Самооценка обычно адекватна, иногда несколько занижена, отмечается застенчивость, нерешительность, часто низкая самооценка по фактору «здоровье». Волевая регуляция деятельности страдает на этапе принятия решения, но если решение уже принято, дети и подростки этого типа проявляют большую дисциплинированность и настойчивость.

Истероидная психопатия чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Для детей характерна «жажда признания», что в дошкольном возрасте проявляется в виде капризов, вымыслов, повышенного фантазирования. В своих фантазиях истероидный ребенок всегда выступает в роли героя либо жертвы (но никогда – стороннего наблюдателя). В школе к демонстративным проявлениям присоединяется своеобразие одежды, прически, поведения, направленные на привлечение внимания окружающих. Выражен конфликт между высоким уровнем притязаний, жаждой признания и неспособностью к длительному волевому усилию. В целом мир воспринимается как зрительный зал, и основное стремление – добиться его реакции.

Повышение тонуса 3-го уровня эмоциональной регуляции при истероидной психопатии приводит к потребности в активной адаптации к новым, нестабильным ситуациям. Для ребенка большой ценностью является столкновение с барьерами, ориентировка в границах своих возможностей. У него дифференцируются желания «хочу – не хочу» и возможности «могу – не могу». При невозможности реального достижения оно легко реализуется в плане фантазии и игры. Высокая активность ребенка направлена на самоутверждение. Одним из важнейших источников удовольствия для ребенка этого типа может стать эмоциональная реакция других людей: причем важна сама интенсивность реакции, а не ее знак.

При декомпенсации у детей этого типа могут возникнуть патологические склонности: привычная рвота, истерические параличи, мутизм и т. д. При выраженной склонности к фантазированию их фантазии могут быть восприняты как результат галлюцинаций. В качестве механизма компенсации выступает возможность творческой самореализации (в театральных и художественных студиях и т. д.).

При патопсихологическом обследовании дети этого типа охотно, часто самостоятельно вступают в контакт, с удовольствием сообщают о своих успехах, иногда жалуются на неудачи, возлагая вину за них на окружающих.

Темп мыслительных процессов обычно быстрый, легкая переключаемость и хорошее распределение внимания иногда сочетаются с недостаточной концентрацией. Отмечаются явления пресыщаемости. Механическое запоминание успешно, иногда используются мнемические приемы. Мышление с достаточным, соответствующим возрасту уровнем обобщения и отвлечения, но могут встречаться субъективно-значимые решения: «Конечно, электролампочка не подходит: солнце, свеча и керосиновая лампа – это живой, приятный огонь, а лампочка – просто электроприбор». Возможна легкая коррекция решений заданий этого типа при привлечении внимания. В речи частыми являются употребления оценочных категорий: «приятно – неприятно», «красиво – безобразно» и т. д.

При описании картин ТАТ легко возникают развернутые сюжеты с проекцией собственных переживаний – стремление к достижению – одобрению. Герои часто становятся великими музыкантами, актерами, 1имнастами. В рисунке «Несуществующее животное» много декоративных элементов: перья, длинные ресницы, бантики и цветочки. Эмоциональное состояние во время исследования тесно связано с оценкой со стороны экспериментатора. При серии неудач возможен демонстративный отказ от деятельности и контакта. Отмечается высокий, но неустойчивый уровень притязаний. Реакции в состоянии фрустрации, в основном, экстрапунитивно-самозащитные. Самооценка обычно несколько завышена, дифференцирована.

Неустойчивая психопатия проявляется чаще в младшем подростковом возрасте, связана с повышением тонуса 1-го уровня эмоциональной регуляции (уровня комфорта – дискомфорта). При этом понижается требовательность к внешним условиям, выражено стремление к новым ощущениям и впечатлениям. Удовольствие достигается от быстрой езды в транспорте. Это часто является причиной побегов из дома, школы, стремления к бродяжничеству. Несмотря на сохраненный интеллект, выражены проявления полевого поведения – предметы окружающего мира вызывают импульсивное притяжение либо отталкивание, что приводит к импульсивным, необдуманным действиям.

У детей этого типа психопатии отмечается незрелость интересов, поверхностность мышления, высокая внушаемость, в результате чего их можно легка вовлечь в асоциальные группировки. В целом, мир воспринимается ими как источник развлечений и удовольствий. Для успешной компенсации нужно богатство впечатлений и общение с положительно настроенными сверстниками.

При патопсихологическом обследовании дети этого типа охотно вступают в контакт, сразу приступают к выполнению заданий (особенно, если инструкция сформулирована в игровой форме). Выражены явления пресыщаемости. Объем и переключаемость внимания обычно в пределах нормы, произвольная концентрация внимания несколько затруднена. Механическое и смысловое запоминание успешно. Мышление обычно последовательно, исключения и обобщения производятся по существенным признакам. Возможны поспешные решения по конкретно-ситуативным и конкретно-наглядным признакам, легко поддающиеся коррекции. Круг интересов несколько примитивен, соответствует преобладающим интересам в их микросоциальном окружении. При описании картин ТАТ отмечается точное восприятие эмоциональных состояний, построение сюжета, часто связанного с какими-либо действиями, направленными на получение удовольствия либо избегание опасности. Это сочетается с существенными затруднениями в прогнозе развития и завершения ситуации. Такая же недостаточная способность к прогнозу своих действий проявляется и в жизни ребенка, что можно выяснить при опросе его самого и родителей.

Самооценка часто неопределенная, слабо дифференцированная. Если попросить подростка объяснить происхождение каких-то особенностей самооценки, часты ссылки на мнение окружающих: «Я ленивый, потому что мама так всегда говорит».

Фон настроения в процессе обследования обычно радостный, с некоторой раздражительностью при неудачах, ограничениях, монотонных заданиях. Обращает на себя внимание сила эмоциональных и ориентировочных реакций на яркие новые предметы в кабинете, звуки с улицы и т. п.

Возбудимую психопатию относят к группе органических психопатий (Г.Е.Сухарева, 1989; О.В. Кёрбиков, 1971; В.В. Лебединский, 1985) и связывают ее с ранним поражением нервной системы во внутриутробном периоде, при родах и в первые годы жизни."Это приводит к изменению функции ВИД, усилению процессов возбуждения при недостаточности процесса торможения.

Уже в 2–3 года эти дети обращают на себя внимание легкостью возникновения эмоциональных реакций злости, агрессии. Провоцируются эти вспышки ограничением ребенка, невозможностью немедленного удовлетворения его¹ потребности, что характерно для гиперфункции 2-го уровня эмоциональной регуляции.

Такие состояния возбуждения наступают внезапно, сразу же при ощущении неудовлетворенности потребности либо в результате истощения психических процессов. Не происходит накопления эмоционального состояния, отсрочки реакции.

В некоторых случаях у детей этого типа во время возбудимых реакций изменяются восприятие, пороги чувствительности: они (буквально!) не слышат обращенной речи, с трудом видят (жалобы на «красную пелену перед глазами»); более успешно воспринимается непосредственный тактильный контакт. В некоторых случаях удается в самом начале прекратить возбудимую реакцию резким переключением внимания. Часто возбудимая реакция развивается по механизму самовзвинчивания: при возникновении гнева ребенок обвиняет окружающих в провокации этого состояния, что усиливает эмоцию; внешние ее проявления (крики, сжатие кулаков и т. д.) также усиливают гнев. В качестве компенсации можно сформировать механизм фиксации возбудимой реакции и постепенной релаксации.

При патопсихологическом исследовании дети с возбудимой психопатией с трудом включаются в работу, выполняют задания только привлекательные для них, в которых рассчитывают на успех. Выражены реакции пресыщаемое™. Настойчивые требования выполнить какое-либо задание или возникновение препятствия в процессе выполнения желаемого действия могут вызвать возбудимую реакцию: крик, малодифференцированную агрессию.

Работоспособность неравномерна. Достаточный объем и переключаемость внимания могут сочетаться со слабостью произвольной концентрации внимания.

Механическое запоминание обычно успешно, однако возможно наличие «обратной кривой» запоминания: 7, 9, 7, 3 – в результате падения интереса к деятельности, быстрой пресыщаемости. Мышление в обычном либо несколько ускоренном темпе, логично, последовательно. «Исключения» и «обобщения» производятся по существенным признакам. В целом уровень достижений, особенно в невербальных тестах, соответствует возрастной норме. При описании картин ТАТ часто встречается проекция переживаний гнева, агрессии, восприятие действий окружающих как ограничивающих стремления основного персонажа. Завершение рассказа – победа персонажа, преодоление трудности.

В речи, даже при согласии с собеседником, часто звучит слово «нет»: «Нет, ты правильно говоришь...». Изображение «Несуществующего животного» насыщено признаками агрессии и защиты: когти, зубы, шипы, панцири.

В самооценке испытуемый отмечает возбудимость, раздражительность, невозможность удержаться в гневе от необдуманных агрессивных действий. Самооценка поляризована.

К дисгармоническому развитию личности можно отнести и так называемую невропатию – нарушение эмоционально-волевой сферы, обусловленное неустойчивостью регуляции вегетативных функций (Г.Е. Сухарева, 1955; В.В. Ковалев, 1979; и др.). Эти нарушения вегетативной нервной системы часто имеют врожденный характер, но могут быть и следствием заболеваний, перенесенных в первые месяцы жизни.

Невропатия проявляется уже в раннем детском возрасте в виде нарушений сна, аппетита, неустойчивости температуры тела, чувствительности к погоде. Такое неустойчивое самочувствие способствует вторичным эмоционально-волевым изменениям, на базе которых либо происходит формирование психопатии тормозимого круга (шизоидной, психастенической и т. п.), либо при соответствующей психологической травматизации, возникает невроз и невротическое развитие личности, либо проявления ограничиваются неврастенией (при неблагоприятных условиях воспитания). Возможно угасание проявлений невропатии к младшему школьному возрасту, если ребенок растет в благоприятной обстановке.

Неврастения проявляется в виде повышенной утомляемости, раздражительности, нарушений сна, головной боли.

Неврастения формируется на базе невропатии либо в результате астенизирующих воздействий (частых соматических заболеваний, хронических очагов инфекции и т. п.).

Часто неврастения становится заметной в младшем школьном возрасте. Выделяются (А.Е. Личко, 1985; Г.Е. Сухарева, 1955) два типа неврастении– гиперстенический и астеноипохондрический. Преобладание того или иного типа связано со слабостью процесса торможения (гиперстенический) или возбуждения (астеноипохондрический).

Исходное противоречие между требованиями родителей и возможностями детей приводит к страху не соответствовать их ожиданиям «быть не тем», кто принят и уважаем. Этот внутриличностный конфликт лежит в основе развития неврастении.

Гиперстенический тип проявляется в виде раздражительности, которая усиливается при утомлении, в напряженной обстановке. Любой из окружающих может вызвать раздражение, которое, однако, быстро проходит, завершаясь, как правило, слезами и раскаянием.

Дети этого типа остро реагируют на громкий шум, яркий свет, резкие запахи. При волнении усиливается потливость, может повыситься температура, выражено покраснение или бледность лица. Часто встречаются трудности засыпания, тревожные сновидения с пробуждением в течение ночи. Головная боль сильнее в утренние часы. Дети с трудом сосредотачиваются на уроке (особенно после бурной перемены или урока физкультуры), жалуются на плохую память.

При патопсихологическом обследовании отмечается истощаемость психических процессов по гиперстеническому типу: в корректурной пробе, счете по Е. Крепелину и т. п. увеличивается скорость выполнения заданий с одновременным резким увеличением количества ошибок. Дети плохо переносят монотонную деятельность. Объем и произвольная концентрация внимания недостаточны. В результате этого затруднено механическое запоминание, при достаточно успешном смысловом. Мышление соответствует возрастной норме.

Выражены явления хрупкости уровня притязаний. Самооценка часто занижена. При воспоминании об «обидах» со стороны окружающих ребенок легко плачет и быстро успокаивается. Для рисунка «Несуществующего животного» характерно смещение к краю листа, уменьшение размера, иногда с признаками вербальной агрессии.

Время продуктивной деятельности ограничено, иногда до 15–25 минут, затем у ребенка нарастает возбуждение, он отказывается от выполнения заданий, проявляются примитивные полевые ориентировочные реакции.

Таким образом, в обследовании на первый план выступают истощаемость, нарушения внимания, эмоциональная лабильность.

Астеноипохондрический тип. У детей этого типа неврастении преобладает повышенная утомляемость, вялость, слезливость. Наряду с трудностями засыпания выражена сонливость в течение дня. Множество соматических жалоб: боли в сердце, желудке, разных частях тела. Эти боли усиливаются при волнении (перед контрольными, экзаменами), при перемене обстановки, утомлении. Быстрая утомляемость часто сочетается с недостаточной концентрацией внимания и неумением продуктивно организовывать деятельность.

Дети приступают к выполнению уроков только вечером, в присутствии родителей, быстро утомляются и резко замедляют темп выполнения заданий. Неуспех в учебе вызывает слезливость, головные боли и т. п. В результате, при достаточных возможностях со стороны интеллекта у этих детей возникают трудности в обучении уже в младших классах школы.

При патопсихологическом обследовании у таких детей отмечается истощаемость по гипостеническому типу: замедление темпа деятельности при незначительном увеличении количества ошибок. Недостаточны объем и переключаемость внимания. Механическое запоминание несколько затруднено. При выраженной истощаемости возможна «обратная кривая» запоминания: 4, 6, 8, 6, 5. Смысловое запоминание успешно. Мышление не нарушено.

Самооценка занижена, особенно по фактору «здоровье», «работоспособность»। Уровень притязаний низкий. Эмоциональные реакции лабильны. Произвольная регуляция деятельности недостаточна, при затруднениях – чаще пассивные отказы от какой-либо деятельности. В методике «Несуществующее животное» – уменьшение размера рисунка и количества деталей, преобладание элементов защиты.

7.3. НЕВРОЗ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ВНУТРИЛИЧНОСТНОГО КОНФЛИКТА

Существует еще одна группа дисгармонического психического развития личности – неврозы.

Неврозы – психогенные вегетосоматические расстройства непсихотического уровня, которые осознаются самим субъектом.

Исследованию неврозов как отдельного стиля личностного реагирования на ситуации посвящены труды В.Н. Мясищева; как психогенное заболевание личности невроз рассматривается Б.Д Карвасарским (1980). В зарубежных концепциях невроза он представляется как патологическая форма компенсации несоответствия уровня притязаний и достижений, заторможенный процесс самореализации. Исследования неврозов в детском и подростковом возрасте отображены в трудах А.И. Захарова (1988), Д.И. Исаева.

А.И. Захаров предлагает следующую схему формирования неврозов у детей и подростков.

Схема формирования неврозов

Биологическими особенностями ребенка, которые увеличивают вероятность формирования невроза, являются наличие невропатии, выраженная доминанта одного из полушарий и т. д. Если объем родительских требований и требований микросоциального окружения (детский садик, школа) не превышает реальных возможностей ребенка, если его воспринимают таким, каким он есть, проявления невропатии исчезают к 9–10 годам. Однако часто родители не учитывают особенностей ребенка, в семье преобладает нерациональный стиль воспитания: повышенная эмоциональность, гиперсоциализация (невосприятие возрастных особенностей, шалостей детей), чрезмерные надежды, которые возлагаются на ребенка, гиперопека, особенно в сочетании с требованиями самостоятельности, завышенная тревога у родителей, супружеские конфликты и противоречия в подходах к воспитанию.

Ребенок неосознанно воспринимает нормы и идеалы своих родителей и старается им соответствовать. Если же это противоречит особенностям его нервной системы, темпераменту, интеллектуальным возможностям, возникает несоответствие между желаемыми достижениями и реальным результатом. У ребенка в этой ситуации назревает внутри-личностный конфликт между целями, навязанными извне родителями, и собственными потребностями и мотивами.

Можно выделить несколько видов неврозов.

Истерический невроз в детском возрасте проявляется весьма разнообразно. Чаще всего встречаются эмоциональные нарушения, фобии, астении, ипохондрические проявления, двигательные расстройства. Психологическим механизмом возникновения этого состояния является противоречие между обостренной потребностью в эмоциональном признании со стороны родителей и невозможностью ее удовлетворения. Это вызывает страх «быть не тем», быть нелюбимым для значимых людей. Страхи и эмоциональные реакции в виде слезливости, раздражительности всегда тесно связаны с конкретной ситуацией, рассчитаны на определенного «зрителя», демонстративны. Страхи не имеют большой стойкости, легко изменяется их содержание.

К двигательным нарушениям при истерическом неврозе относятся судорожные припадки, параличи, нарушения походки и чувствительности.

Истерические судорожные припадки ситуационно обусловлены, без «зрителей» случаются редко. Ребенок падает на пол, кричит, плачет, размахивает руками и ногами. Наблюдается покраснение лица, шеи, усиленное потоотделение, иногда спазм гортани с временным прерыванием дыхания. Продолжительность этого состояния может быть от нескольких минут до 2–3 часов. К школьному возрасту эти припадки часто изменяют свой характер и проявляются в виде обмороков или напоминают приступы бронхиальной астмы.

Встречается такое проявление как истерическая рвота, не связанная с приемом пищи и возникающая при значительном эмоциональном напряжении, например, утром перед школой, и не встречающаяся в каникулы и выходные дни.

Возможны также нарушения движений конечностей – истерический паралич, писчий спазм. Иногда, после значительной психотравмирующей ситуации, возникает истерический мутизм – невозможность говорить. При этом дети охотно пишут или сообщают о своих желаниях жестами.

Проявление истерических симптомов связано со стремлением привлечь к себе внимание, наличием условной приятности и желательности нарушения, которое делает возможным избавление от неприятной ситуации.

Одним из наиболее частых проявлений невроза в детском возрасте является фобический невроз. Он характеризуется упорным страхом перед чем-либо, что может повредить жизни и здоровью ребенка (страх заражения, острых предметов, смерти). Другой формой страхов является страх деятельности в определенной обстановке (отвечать у доски, общаться с незнакомыми людьми и т.д.). У детей страхи отличаются конкретностью, образностью представлений и ощущений. При неврозе страха основой нарушений является психологическое противоречие – между выраженным инстинктом самосохранения и слабостью защитных механизмов, которое проявляется страхом «быть ничем», не существовать. Возникающий страх сопровождается покраснением либо побледнением лица, дрожью, потоотделением, прекращением действия. Страх возникает после конкретной психотравмирующей ситуации и отчетливо осознается самим ребенком. Эмоциональная реакция на это состояние вызывает «страх страха». Стремление избавиться от него в сочетании с примитивными, символическими формами мышления порождает ритуалы.

Ритуалы – определенные действия, совершаемые ребенком с целью избежать переживания страха. Часто трудно понять, каким образом ритуальное действие может повлиять на ситуацию возникновения страха, но оно успокаивает ребенка, снижает напряженность фобии.

Так, например, девочка 10 лет боялась «плохих отметок» и чтобы «все в школе было хорошо», она стучала по батареям во всех подъездах по дороге в школу. После этих ритуальных действий она могла успешно отвечать в школе, если же воздерживалась от них, испытывала сильный страх, мешающий отвечать на уроках. Ритуалы могут видоизменяться, расширяться и со временем сами становиться источником тревоги и опасений.

Следующую группу неврозов представляет невроз навязчивых состояний. Он может проявляться в виде навязчивых движений, действий, иногда мыслей, счета, сомнений.

Противоречие между чувством и долгом, эмоциональными и рациональными страхами вызывает центральный страх изменения, страх «быть не собой», и проявляется в виде навязчивостей, обсессивного невроза.

Навязчивые действия и движения, в отличие от ритуалов, не связаны с каким-либо осознанным страхом, ребенок испытывает смутное напряжение, тревогу, которая ослабевает после совершения действия и усиливается, если какое-то время воздерживаться от него. Ребенок понимает чуждость этих действий и иногда стремится воздерживаться от них либо выполнять их незаметно от окружающих. Действия могут быть различными: дотрагивания до предметов, постукивание, многократное одевание и раздевание и т. д.

В младшем школьном возрасте возможно появление навязчивых мыслей, представлений, действий и т. п. Ребенок стремится избавиться от них, «переработать», осознать их причины. Навязчивые мысли и действия мешают нормальному развитию ребенка, сужают круг его интересов. Все силы ребенка уходят на борьбу с навязчивостями.

При патопсихологическом обследовании детей с неврозами отмечается истощаемость психических процессов по гипостеническому либо гиперстеническому типу.

Часто недостаточен объем или переключаемость (при неврозе навязчивых состояний) внимания. Механическое и смысловое запоминание – в пределах нормы. Мышление логично, с соответствующим возрасту уровнем интеллектуальных достижений. Часто при обследовании отмечается неравномерность развития полушарий: преобладание функционирования правого (при истерическом и фобическом неврозе) или левого (при ритуалах и навязчивостях) полушария. Это можно обнаружить при исследовании уровня достижений в тестах вербального и невербального интеллекта.

Самооценка занижена, часто выражена уверенность в плохой оценке со стороны окружающих. Отмечается хрупкость уровня притязаний.

В речи часто встречаются высказывания «должно – не должно», «правильно – неправильно». При выполнении заданий по методике ТАТ в рассказах детей часто встречается описание психотравмирующей ситуации и проекция невротического конфликта.

Как уже отмечалось выше, в подростковом возрасте неврозы встречаются значительно реже, чем в детском, так как те факторы, которые приводят к неврозам в детском возрасте, у подростков чаще вызывают нарушения поведения. Несмотря на это, неврозы отмечаются у 12% подростков обычных школ.

Выделяются такие же формы расстройств, как и у взрослых: неврастения, истерический и обсессивно-фобический неврозы, заикание. Помимо этого встречаются специфические для подростков пограничные состояния: дисморфомания, нервная анорексия, сверхценные интересы и увлечения.

Неврастения проявляется в повышенной утомляемости и раздражительности. Наблюдаются расстройства сна, головные боли, снижение настроения. Подростки с трудом (за счет переутомления) справляются со школьной программой, отмечается раздражительность, плаксивость. Могут быть соматические жалобы – ощущение вялости, сонливости, боли в сердце и животе, головокружение и т. д. При патопсихологическом обследовании отмечается выраженная ис-тощаемость психических процессов по гипостеническому либо гиперстеническому типу. Память и внимание обычно в границах нормы, иногда незначительно снижены. Нарушений со стороны мышления и интеллекта не отмечается. Самооценка обычно низкая, особенно по факторам «здоровье», «эмоциональная устойчивость». При обследовании с применением проективных методов на первый план выступают проекции переживаний по поводу состояния своего здоровья. Часто отмечается акцентуация астено-невротичес-кого и лабильного типа. Если не проводить своевременного лечения, то возможно невротическое развитие личности с фиксацией на соматических расстройствах, возникновение страха смерти. При обнаружении проявлений неврастении у

подростков желательна консультация невропатолога или психиатра, проведение рационально-разъяснительной коррек-ционной работы.

Фобический невроз в подростковом возрасте возникает обычно под воздействием какой-либо психотравмирующей ситуации, но иногда может проявляться как заострение черт сенситивной и психастенической акцентуации. Содержание страхов зависит от возраста: если у дошкольников преобладает страх темноты, одиночества, собак и т. д., то у подростков – страх смерти и тревога, связанная с ситуациями общения. В подростковом возрасте общение со сверстниками занимает одно из ведущих мест в иерархии ценностей, значимо также желание быть «таким как все»: если подросток неуверен в себе, то может быть достаточно однократной незначительной ситуации конфликта со сверстником, чтобы возник страх общения. Это могут быть разнообразные страхи: страх речи, публичных выступлений и т. д. В некоторых случаях эти опасения направляются на свое тело – подросток боится, что он может покраснеть или начнется бурчание в животе и т. д. Поэтому подросток начинает избегать ситуаций общения со сверстниками, а затем и со взрослыми, при необходимости общаться он ведет себя скованно, напряженно и убеждается по реакции окружающих, что он «действительно не такой как все», что «все обращают на него внимание». Это еще больше усиливает невротическое состояние подростка.

При патопсихологическом обследовании не отмечается существенных нарушений со стороны психических процессов. Самооценка занижена, но, в отличие от депрессивных состояний, это снижение не является равномерным, а затрагивает именно те особенности личности, которые связаны с неврозом. При описании картин ТАТ выражены проекции страха общения, при сохранной потребности в контактах. По результатам обследования с помощью ПДО в большинстве случаев отмечается акцентуация черт характера сенситивного или лабильного типа. Чаще всего страхи общения проходят с возрастом, но в некоторых случаях они могут сохраниться в течение всей жизни. При выявлении такого типа страхов после консультации с психиатром желательно проведение психокоррекционных мероприятий. (Подробнее о психокоррекционных мероприятиях см. гл. 12.)

К другой группе фобических состояний относится страх смерти. Он может быть направлен на себя – подросток боится заразиться, заболеть СПИДом или онкологическими заболеваниями. Чаще страх направлен на других людей – подросток боится смерти матери по какой-либо причине или боится своими действиями причинить ущерб здоровью окружающих. Эти страхи часто сопровождаются возникновением защитных ритуалов: мытьем рук, совершением всевозможных «охранительных действий» (постукивание по мебели, ходьба по определенным линиям пола и т. д.). Эти ритуальные действия выполняются подростком «чтобы ничего не случилось», а если выполнить их не удается, возникает интенсивное чувство тревоги. При патопсихологическом обследовании этих подростков выявляется, что их психические процессы находятся в границах нормы. Иногда отмечается легкая инертность, недостаточность переключаемости внимания. При обследовании по методике ПДО преобладает психастенический тип акцентуации, иногда шизоидный или сенситивный. Описания картин ТАТ, методика «неоконченных предложений» позволяют уточнить содержание страхов.

При отсутствии лечения и психокоррекционной работы ритуалы могут закрепляться и сохраняться на всю жизнь. При усилении чувства тревоги они могут изменяться, становиться более вычурными, заметными для окружающих. Во всех случаях невроза с ритуальными действиями обязательна консультация психиатра, так как нужно провести дифференциальную диагностику с начальными формами шизофрении.

К специфическим подростковым состояниям относятся такие явления, как нервная анорексия (упорное стремление к похудению) и дисморфомания (уверенность в наличии уродства, дефекта внешности). Эти состояния могут быть признаками иных психических заболеваний (прежде всего шизофрении), но также встречаются и как пограничные состояния. Их возникновение связано с естественным для подростков желанием быть внешне привлекательным, соответствовать идеальным представлениям о человеке. Отклонения от этого идеала (несколько избыточная масса тела, большие уши, кривые ноги и т. д.) воспринимаются как страшное уродство, и подросток прилагает все усилия по «исправлению» имеющегося (или воображаемого) дефекта. Большую роль в развитии этих состояний играют неосторожные замечания со стороны значимых для подростка людей: педагогов, родителей, иногда сверстников.

Нервная анорексия. Это состояние характеризуется упорным стремлением к похудению, убежденностью в излишней массе тела. Такая болезнь описана в исследованиях М.В. Коркиной.

Нервная анорексия обычно возникает у девочек 12-15 лет с несколько ускоренным темпом полового созревания. Для этих подростков характерно сочетание эпилептоидного типа акцентуации с чертами демонстративности, высокой конформностью. Иногда при обследовании по ПДО отмечается повышение индекса маскулинности над феминностью. Благодаря такому типу личности, девочки обычно хорошо учатся, отличаются большой усидчивостью и настойчивостью. В подростковом возрасте, за счет быстрого полового созревания, у таких девочек отмечается несколько избыточная масса тела. Для возникновения анорексии бывает достаточно шуток сверстников, высказываний учителя о том, что полнота безобразна. В некоторых случаях не удается обнаружить таких психотравмирующих факторов, а девочка сама приходит к выводу о том, что ее внешность не соответствует идеалу. После этого девочка начинает стремиться к похудению, ограничивает себя в пище. Если в начале эти ограничения касаются в основном калорийной, углеводной пищи, то затем распространяются на все блюда. Иногда диета отличается вычурностью; например, одна из девочек принимала «только жидкую пищу», питалась кофе и бульоном. При некоторых видах анорексии пища не ограничивается, но после еды вызывается обильная рвота. Помимо режима питания, девочки усердно занимаются изнурительными физическими упражнениями: часами наклоняются, приседают и т. д. Это приводит к быстрому снижению массы тела, но, несмотря на это, они не прекращают голодания и занятия физкультурой. Аппетит в начале заболевания нормальный, затем несколько снижается. Из-за физического

истощения у девочек прекращаются менструации, нарушается работа эндокринных желез, усиливается рост волос по всему телу. Хотя масса тела значительно снижается (при росте 160 см она может доходить до 28 кг), девочки продолжают воспринимать себя как полных, бояться пополнеть, после каждого приема пищи чувствуют, что «жиреют». При патопсихологическом обследовании отмечается истощаемость психических процессов в сочетании с некоторой инертностью. Нарушений памяти и интеллекта обычно нет. В таких случаях нужно исследовать процесс мышления, так как иногда анорексия встречается при других заболеваниях (в частности, при шизофрении). Самооценка резко занижена по параметру «внешность», при адекватной самооценке по всем остальным параметрам. Проекции «прошлого, настоящего, будущего» связаны только с изменениями массы тела и красотой. При описании картин ТАТ иногда отмечается недостаточное отождествление с женскими персонажами, некоторая инфантильность мотивации. В картине семейных отношений преобладает холодность, формальность взаимоотношений с матерью при большой эмоциональной насыщенности и конфликтности отношений с отцом.

В ходе лечения в стационаре, систематически проводимой психокоррекционной работе удается изменить представление девочек о красоте, добиться увеличения массы тела до нормы. В дальнейшем некоторые девушки продолжают сохранять вес на нижней границе нормы, некоторые полностью выздоравливают, но бывают случаи резкого увеличения веса с сопутствующей депрессией. После лечения девочки нуждаются в периодическом наблюдении психолога, так как психотравмы, периоды депрессий могут привести к возобновлению анорексии. Если признаки анорексии возникают у мальчиков, то необходима срочная консультация психиатра, так как в большинстве случаев это служит симптомом психического заболевания.

По механизмам, сходным с анорексией, возникает дис-морфомания. Как уже отмечалось, иногда она основывается на реальных, но малозаметных недостатках внешности (веснушки, оттопыренные уши и т. д.), но бывает и не связана с какими-либо реальными причинами. Подростки в зависимости от своей настойчивости и наличия искажений мышления изобретают различные способы борьбы с этим «уродством». Иногда это специальные прически, одежда и т. п., в некоторых случаях подросток может стремиться к хирургическому исправлению «дефекта». В более тяжелых случаях борьба со своим недостатком принимает нелепый, вычурный характер: подросток перестает выходить из дому, так как «все обращают на него внимание», закрывает лицо платком, надевает на нос прищепки («для исправления его формы») и т. д. Рациональному разъяснению убежденность в наличии дефекта практически не поддается. При обращении подростка или его родителей с жалобами такого рода необходима срочная консультация психиатра.

При патопсихологическом обследовании нарушения со стороны памяти и внимания обычно не обнаруживаются. Обязательно тщательное исследование процессов мышления, так как достаточно часто встречаются искажения (в виде разноуровневости, разноплановости суждений, ориентации на слабые признаки и т. д.). Самооценка занижена. При обследовании по ПДО отмечается шизоидный, сенситивный, иногда лабильный или психастенический тип акцентуации. При описании картин ТАТ иногда отмечаются нарушения эмоционального восприятия, проекции идей отношений.

При пограничном уровне расстройств и своевременном лечении возможно благополучное выздоровление. При психотическом уровне необходимо длительное лечение и динамическое наблюдение районного психиатра.

Одной из задач школьного психолога является консультирование подростков с отклоняющимся поведением и направление их на обследование к психиатру, в случае обнаружения проявлений психических заболеваний.

Итак, мы рассмотрели особенности дисгармонического психического развития личности. Проявления этого вида отклонений весьма разнообразны, а некоторые диаметрально противоположны. Однако первопричина дисгармонического психического развития общая, она кроется в нарушениях функционирования высшей нервной деятельности.

7.4. Акцентуации

Для подросткового возраста характерны некоторые специфические отклонения в психическом развитии. Если какое-либо нарушение психического развития отмечалось в младшем возрасте, к подростковому оно может несколько видоизмениться. К подростковому возрасту относится период от 11 до 14 лет (+2 года). В это время происходит многоуровневая перестройка организма, завершается формирование личности. На гормональном уровне происходит активизация работы гипофиза, половых желез, щитовидной железы. Это приводит к значительному увеличению роста и массы тела, появлению вторичных половых признаков. В этом возрасте происходит дальнейшее развитие памяти, особенно смысловой, произвольного внимания, моторики. Активно развивается логическое и абстрактное мышление. Подросток уже вполне способен к восприятию математических, физических и философских абстрактных понятий.

Происходят изменения со стороны мотивационной сферы личности, – наряду с учебной мотивацией на первый план начинает выступать потребность в общении со сверстниками, усвоение ценностей и норм подростковой среды. По отношению к родителям проявляются признаки реакции эмансипации в диапазоне от отстаивания своей точки зрения по тем или иным вопросам до побегов из дома. В связи с активным формированием личности в этот период заостряются особенности характера, его акцентуации. Это связано с тем, что в подростковом возрасте происходит интенсивное формирование как организма, так и личности, целью которого является переход из детского состояния во взрослое. Зависимость от родителей и других взрослых постепенно сменяется ориентацией на сверстников, а в дальнейшем – на самого себя.

Эта трансформация предъявляет большие требования как к центральной нервной системе подростка, так и к системе его ценностей, норм и убеждений, сформировавшейся ранее.

Акцентуация характера – это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены.

При этом у подростков отмечается повышенная чувствительность к определенным психотравмирующим воздействиям при хорошей устойчивости к другим. При каждом типе акцентуаций имеются свойственные только ему, в отличие от других типов, «слабые места».

Акцентуации обычно проявляются в подростковом возрасте, в период становления характера и несколько сглаживаются по мере взросления. Исследованию акцентуаций посвящены труды К. Леонгарда, А.Е. Личко, А.А. Александрова и др. Частота встречаемости акцентуаций у подростков различна. Среди учащихся обычных школ количество акцентуированных подростков колеблется от 42 до 62%. Среди подростков с отклоняющимся поведением акцентуанты составляют 66%, а среди подростков, совершивших правонарушения, – 87% (исследования Н.Я. Иванова, А.К. Вдовиченко и др.).

В отличие от психопатий, акцентуации не являются заболеваниями, а относятся к вариантам нормы. Критериями, различающими акцентуацию и психопатию, могут быть следующие признаки:

1) акцентуации ярко проявляются только в подростковом возрасте, а психопатии – в течение всей жизни;

2) проявление особенностей характера при акцентуациях бывает в определенных ситуациях, а при психопатиях – независимо от ситуаций;

3) при акцентуации редко возникает социальная дезадаптация и возможен возврат к норме; при психопатии социальная дезадаптация бывает значительно чаще;

4) при акцентуации нарушения поведения, декомпенсации возникают как ответ на строго определенный тип пси-хотравмирующей ситуации, при психопатии – при любых психотравмах, а иногда и без видимых причин.

Для диагностики акцентуаций в подростковом возрасте желательно использование методики психодиагностического опросника (ПДО) (А.Е. Личко), но возможно и применение методики Шмишека.

Типы подростковых акцентуаций характера по ПДО:

• Гипертимный.

• Циклоидный.

• Лабильный.

• Астено-невротический.

• Сенситивный.

• Психастенический.

• Шизоидный.

• Эпилептоидный.

• Истероидный.

• Неустойчивый.

• Конформный.

Типы акцентуированных личностей по К. Леонгарду:

• Гипертимический.

• Аффективно-лабильный.

• Аффективно-экзальтированный.

• Эмотивный.

• Тревожный.

• Педантичный.

• Интровертированный.

• Возбудимый.

• Демонстративный.

• Экстравертированный.

• Застревающий.

• Дистимический.

Возможно существование смешанных типов акцентуаций: гипертимно-циклоидный, лабильно-сенситивный, астено-истероидный и т. д.

У А.Е. Личко вычленяется 20 вариантов таких смешанных типов. Приведем краткие характеристики каждого из основных типов акцентуаций.

Гипертимный тип. Подростки с этой акцентуацией отличаются хорошим настроением, высоким жизненным тонусом, неудержимой активностью. У них сильно выражены экстраверсия, стремление к неформальному лидерству в компании сверстников. Высокая подвижность нервных процессов приводит к тому, что они легко адаптируются к новой и быстро меняющейся обстановке. Самооценка несколько завышена, планы на будущее оптимистичны и быстро меняются.

Нарушения адаптации возникают при попытке ввести таких подростков в строго регламентированный режим, ограничить их активность, а также при выполнении монотонной деятельности в одиночестве, и проявляются в побегах, нарушениях поведения.

Циклоидный тип. Характеризуется обычно кратковременными (1–2 недели) колебаниями настроения – от повышенного к депрессивному. В фазе пониженного настроения отмечается снижение работоспособности, потеря интереса к школе, увлечениям, компании. Неудачи и мелкие конфликты тяжело переживаются и могут привести к мыслям о своей виновности, неполноценности. В этой фазе плохо переносится изменение жизненных стереотипов (переезд, смена школы и т. п.). В маниакальной фазе циклоидные подростки похожи на гипертимных. Самооценка может показаться на первый взгляд противоречивой: подросток оценивает себя как активного и пассивного, общительного и замкнутого одновременно. При более тщательном опросе выясняется продолжительность перепадов настроения.

Лабильный тип. Главная черта этого типа – крайняя изменчивость настроения, которое может изменяться несколько раз в течение дня по ничтожным и незаметным для окружающих поводам. Подростки этого типа точно чувствуют отношение к себе со стороны других людей и остро на него реагируют. У них высокая потребность в сочувствии, сопереживании со стороны близких. К лидерству эти подростки не стремятся, предпочитают теплые эмоциональные контакты с небольшой группой друзей. К декомпенсации может привести эмоциональное отвержение со стороны значимых лиц, утрата родственников. Декомпенсация проявляется в усилении эмоциональной лабильности, приступах плача, спадах настроения, возможны попытки самоубийства, уходы из дома.

Сенситивный тип. У этого типа две главные черты – большая впечатлительность и заниженная самооценка. Среди посторонних, в непривычной обстановке проявляются замкнутость, тревожность. С незнакомыми трудны даже поверхностные, формальные контакты. Со знакомыми бывают достаточно общительными и откровенными. При самооценке подростки этого типа находят в себе множество разнообразных недостатков, особенно в области волевых качеств. К декомпенсации может привести ситуация несправедливого обвинения, неблагожелательного внимания со стороны окружающих. Это приводит к депрессивным переживаниям, иногда нарушениям поведения.

Психастенический тип. Подросткам этого типа свойственны нерешительность, склонность к рассуждательству (т. е. к длительным и бесплодным рассуждениям), опасения за будущее – свое и своих близких, склонность к самоанализу. Нерешительность проявляется особенно сильно, когда надо сделать самостоятельный выбор. К декомпенсации приводит необходимость принимать быстрые решения, отвечать за других (назначение старостой, руководителем группы сверстников). При усилении тревоги легко возникают навязчивости и ритуалы (см. гл. 7). Самооценка несколько занижена, иногда противоречива – включаются не только реальные черты, но и желанные.

Астено-невротический тип. Главными чертами являются повышенная утомляемость, раздражительность, тревога о состоянии своего здоровья. Утомляемость особенно проявляется при умственных нагрузках и в обстановке соревнований. К декомпенсации приводит необходимость достигать высоких результатов (занятия в престижных лицеях, гимназиях). При утомлении наступают вспышки раздражительности по ничтожному поводу, усиливается беспокойство о состоянии своего здоровья, может возникнуть невроз.

Шизоидный тип. Отмечается замкнутостью и недостатком интуиции в процессе общения. Трудно установить неформальный эмоциональный контакт, особенно со сверстниками. Эмпатия развита недостаточно. Внутренний мир подростка почти всегда закрыт для других и заполнен фантазиями, увлечениями.

Труднее всего переносятся ситуации, связанные с необходимостью установления эмоциональных неформальных контактов (пребывание в оздоровительном лагере, санатории) либо со стремлением родителей вторгнуться во внутренний мир подростка или ограничить его увлечения.

Самооценка адекватна. В отличие от психопатии, никогда не отмечаются расстройства мышления.

Эпилептоидный тип. Главной чертой является склонность к постепенному накоплению раздражения и поиску объекта, на котором можно было бы сорвать зло. Бывают приступы злобно-тоскливого настроения. Эмоциональные взрывы частые и продолжительные. Лидерство проявляется как стремление властвовать над сверстниками. Инертность психических процессов проявляется во всех видах деятельности. В качестве компенсации инертности может возникать педантичность, склонность к повышенной аккуратности.

К декомпенсации может привести смена обстановки (изменение места жительства, школы), рождение младших детей в семье. Декомпенсация часто проявляется в усилении жестокости, ревности к младшим членам семьи.

Истероидный тип. Основными чертами являются жажда внимания, восхищения, эгоцентризм. Внешняя выразительность, театральность переживаний не всегда соответствуют реальной интенсивности чувств. У подростков с истероидной акцентуацией часто встречается избыточное фантазирование, как попытка привлечь к себе внимание. Декомпенсация возникает при игнорировании таких подростков со стороны взрослых и сверстников и проявляется в виде нарушений поведения, иногда самооговоров, демонстративных побегов из дома.

Неустойчивый тип. Главная черта этого типа – постоянное стремление к развлечениям, удовольствиям, смене впечатлений. При необходимости исполнения обязанностей, долга, достижения целей (поставленных родителями) отмечается недостаточность настойчивости. Неустойчивые подростки часто попадают в делинквентные компании, в которых занимают подчиненное положение. К своему будущему эти подростки равнодушны, у них нарушена способность к прогнозу дальнейшего развития ситуации. Выраженная декомпенсация и нарушения поведения возникают в условиях безнадзорности и проявляются в бродяжничестве, прогулах.

Конформный тип. Подростки этого типа стремятся к чрезмерному приспособлению к окружающему. Они живут по правилу: думать «как все», поступать «как все», ничем не выделяться из среды сверстников. Декомпенсация наступает, если подросток попадает в делинквентную среду. Они с трудом переносят новое окружение, крутую ломку жизненных стереотипов; самооценочные суждения доступны им только с опорой на мнение окружающих.

Акцентуации характера, в условиях негативной ситуации развития подростка, могут переходить в психопатии. Этот процесс у подростков находится в тесной зависимости от условий воспитания, семейной ситуации, усилий самого подростка, направленных на компенсацию патологических особенностей личности. Поскольку в подростковом возрасте компенсаторные механизмы часто сформированы недостаточно, возникает заострение психопатических черт. У подростков с возбудимой психопатией учащаются и становятся интенсивными приступы гнева, иногда возникает склонность к самопорезам. У циклоидных и шизоидных подростков чаше возникают депрессивные спады настроения. При эпилептоидной психопатии более частыми и интенсивными становятся приступы измененного настроения (угрюмость, злость, агрессия по отношению к слабым). Для гипертимных и неустойчивых подростков увеличивается (по сравнению с детским возрастом) риск присоединения к асоциальной компании. Возможно употребление алкоголя и наркотиков.

При благоприятных (для каждого типа психопатии) условиях окружающей среды подросток может занять такое место, которое приводит к относительной компенсации отклоняющихся особенностей личности: например, занятия в туристической или военно-спортивной секции для гипертимных подростков, возможность ограничить общение со сверстниками у шизоидов, занятия в драматическом кружке для истероидов и т. п.

Задачей психолога при работе с такими подростками является поиск наиболее благоприятного вида деятельности, правильная профориентация, нормализация семейных отношений. У подростков с сенситивным и психастеническим типом психопатий возможны реакции гиперкомпенсации,

стремление развить в себе противоположные черты характера. С этой целью они занимаются в секциях борьбы, тяжелой атлетики и т. д. Такой выбор можно одобрить, если это стремление самого подростка, а не его родителей.

7.5.. НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Диагностика психических заболеваний не входит в компетенцию психолога, но знакомство с ними необходимо с целью определения сферы своего влияния и своевременного направления подростка к врачу. В подростковом возрасте психические заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, периодические психозы и т. д.) встречаются относительно чаще, чем у детей, но их проявления в поведении не всегда похожи на те, которые характерны для взрослых. При внимательном отношении к подростку со стороны родителей, педагогов, психологов возможно своевременное выявление и успешное лечение психических заболеваний. Их признаки проявляются в поведении подростков и результатах творчества – рисунках, письменных работах и т. д. Одно из возможных проявлений шизофрении – возникновение идей отношения.

Идеи отношения – переживание, при котором любые действия окружающих, телепередачи и т. д. воспринимаются как имеющие прямое отношение к больному, как сообщения специально для него. Подростковый возраст является «угрожающим» в отношении начала шизофрении, в этот период она возникает в 5 раз чаще, чем в детстве. Мальчики заболевают в 1,5–2 раза чаще, чем девочки. Согласно последним исследованиям, при шизофрении большую роль играет фактор наследственности. В некоторых случаях инфекции, интоксикации, психические травмы могут провоцировать начало шизофрении, но в 28% случаев приступ начинается без видимых причин. У детей и подростков с этим заболеванием еще до начала активного процесса отмечаются нарушения отношений в семье. Это либо слишком тесная зависимость ребенка и матери друг от друга, либо доминирующая гиперпроекция со стороны матери. В других случаях это, напротив, эмоциональная холодность со стороны родителей, противоречивость вербальных и невербальных сообщений. Следует также учитывать, что эти нарушения воспитания могут быть связаны с шизоидной акцентуацией у матери.

Проявления шизофрении у подростков весьма разнообразны, общими для них являются эмоционально-волевые расстройства и нарушения процесса мышления. Следует обращать внимание на внезапные изменения характера и поведения подростка: утрату интереса к учебе и общению со сверстниками, эмоциональную холодность и агрессивность по отношению к близким. При остром приступе шизофрении появляются галлюцинации, активные бредовые высказывания, что обусловливает необходимость госпитализации

в психиатрическое отделение. При неврозоподобном и пси-хопатоподобном течении заболевания подросток может в начале попасть в поле зрения школьного психолога, кон- ' сультативной службы, милиции, так как продолжает более или менее успешно учиться в обычной школе. При неврозо-подобной форме шизофрении отмечаются такие состояния, как навязчивые мысли о самоубийстве, идеи отношения (уверенность в том, что все окружающие обращают внимание на подростка), дисморфоманические жалобы. Часто встречаются своеобразные сверхценные увлечения: чтение философской литературы, коллекционирование, составление схем и карт и т. п. Эти увлечения непродуктивны, подросток не может пересказать содержание прочитанных книг, систематизировать коллекцию, нарисовать карту реальной местности. В отличие от подростков с шизоидной психопатией, больные не находят себе товарищей по этим увлечениям. Они постепенно утрачивают интерес ко всем остальным видам деятельности, общение с родителями становится формальным или агрессивным. При астено-невротическом синдроме жалобы на состояние здоровья у больных шизофренией связаны с необычными ощущениями в теле («сердце скрипит», «кишечник напрягается»). Эти ощущения обычно сосредоточены в сердце либо половых органах. При усилении расстройств мышления возникает и бредовое объяснение этих ощущений («Я болен СПИДом», «Меня отравили» и т. д.). От подростков с астено-невротической акцентуацией этих больных отличает отсутствие истощаемости, эмоциональная холодность.

При психопатоподобной форме шизофрении может отмечаться синдром неустойчивого поведения: подростки уходят из дома, могут в течение нескольких часов или суток бродить по городу. В это время они обычно не примыкают к асоциальным компаниям и не могут объяснить, чем именно занимались во время бродяжничества. В некоторых случаях подростки с шизофренией могут совершать правонарушения: кражи, сексуальные действия. Эти правонарушения совершаются, в основном, в одиночестве и имеют нелепое объяснение: «Захотел проверить работу милиции». У подростков может отмечаться немотивированное агрессивное или аутоагрессивное поведение. Во всех случаях вероятного начала шизофрении обязательна срочная консультация психиатра. При патопсихологическом обследовании подростков, больных шизофренией, отмечаются трудности в установлении контакта. Часто отношение к исследованию безразлично при избирательном интересе к отдельным заданиям. Отмечаются явления пресыщаемости, недостаточности целенаправленности деятельности. Работоспособность обычно не нарушена. Бывает недостаточность произвольной концентрации внимания. Механическое запоминание либо успешно, либо по типу «высокого плато»: 7, 8, 7, 9, 8, за счет недостаточной произвольности запоминания. В методике «Пиктограммы» отмечается уменьшение размера рисунка, часто изображения символические, фрагментарные, отражают расстройства ассоциативного процесса («развитие» – это канат, так как он из свитых веревок). «Исключения» и «обобщения» производятся по слабым признакам («пчела, гвоздь и вертолет похожи – у них есть заостренные детали, а у вентилятора – нет»). Определения понятий эмоционально не насыщены, наряду с основными признаками встречаются второстепенные и слабые («мать – это человек, который заботится ... приходит с работы, носит фартук»). При выполнении методики «Классификация» отмечается раз-ноуровневость суждений (выделяются группы: «животные» и «женщина + платье + швабра – это уборщица убирает»). В тяжелых случаях, при выраженных проявлениях искажений мышления, у больных отмечаются ассоциации по созвучию («справедливость – это то, что справа, направо от меня»).

При описании картин ТАТ нарушено восприятие эмоций персонажей, их межличностных отношений. Описания либо формально-лаконичны («Человек сидит. Не знаю, что делает»), либо отражают бредовые переживания больного. Самооценка противоречива, испытуемый описывает не одного, а двух-трех различных людей. По результатам обследования по ПДО иногда можно обнаружить личность подростка, какой она была до заболевания, но чаще результаты являются противоречивыми и недостоверными.

Вышеперечисленные особенности психических процессов не обязательно встречаются одновременно у всех подростков, больных шизофренией, но наличие даже 3–4 из них (при жалобах на изменение характера и поведения подростка) может служить основанием для консультации с психиатром. Больные шизофренией нуждаются в медикаментозном лечении и очень осторожной психотерапии, проводимой в условиях стационара.

После лечения подростки продолжают обучаться по обычной программе либо в школе, либо в режиме домашнего обучения, в зависимости от степени выраженности нарушений поведения. Если больной шизофренией продолжает находиться под наблюдением школьного психолога и районного психиатра, необходимо его повторное обследование при признаках ухудшения состояния либо (при стабильном состоянии) 1 раз в 3 мес. Если отмечается ухудшение состояния (появление новых симптомов, усиление расстройств мышления, нарастание апатии), необходимо сообщить об этом родителям и лечащему врачу. Любые психокоррекци-онные мероприятия являются малоэффективными, а иногда и опасными. Работа с этой категорией больных требует высокой квалификации психотерапевта. Основным направлением усилий психолога в этих ситуациях может быть работа с родителями, нормализация семейных отношений, формирование спокойного и внимательного отношения к больному.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) у подростков является относительно редким заболеванием. Он характеризуется сменой маниакальной и депрессивной фазы. В маниакальной фазе подросток возбужден, многоречив, отмечается двигательная и сексуальная расторможенность. Настроение может быть либо веселым, либо злобным, раздражительным. В этот период встречаются немотивированные нарушения поведения: подросток прогуливает уроки, дерется, начинает употреблять алкоголь и т. д. Следует отметить, что при циклоидной акцентуации или психопатии такие фазы отмечались с детского возраста, но переход между фазами был постепенный, в течение недель. При МДП у подростков переход от маниакальной фазы к депрессии совершается за 1–2 дня, иногда даже за несколько часов. В депрессивной фазе подросток почти не общается с окружающими, часто отказывается от пищи. Выражены идеи самообвинения, мысли о самоубийстве, иногда к этому присоединяются жалобы на состояние своего здоровья, на тяжелые, смертельные заболевания. Лечение МДП должно проводиться в психиатрическом стационаре.

При патопсихологическом обследовании подростков с МДП на первый план выступают изменения скорости психических процессов; ускорение темпа мышления, сенсомо-торики в маниакальной фазе и резкое замедление – в депрессивной. Возможны нарушения со стороны внимания и памяти. Искажений мышления не отмечается. Самооценка резко завышена в маниакальной фазе и занижена в депрессивной. Необходимо обследование по проективным методикам перед выпиской из стационара с целью обнаружения скрытой депрессии.

После выписки подростки могут успешно заниматься в обычной школе, но они и их родители должны быть предупреждены о необходимости регулярного приема лекарств и первых признаках депрессивных и маниакальных состояний.

В период интенсивного полового созревания у подростков, которые в детстве перенесли черепно-мозговые травмы или тяжелые инфекции (см. гл. 6), может возникать периодический органический психоз. Он характеризуется острыми приступами с нарушениями сознания, двигательным возбуждением, яркими зрительными и слуховыми галлюцинациями, сопровождается соматическими нарушениями – повышением температуры, изменениями аппетита. Такие больные на высоте состояния не контактны и нуждаются в неотложной госпитализации в психиатрический стационар.

Приступ развивается внезапно – в течение нескольких часов, иногда за минуты, длится 1–2 недели и заканчивается полным выздоровлением, но при повторном воздействии стрессовых факторов: переутомлении, перегреве, заболеваниях с высокой температурой – приступы могут повторяться. При патопсихологическом обследовании у этих детей отмечаются выраженная истощаемость психических процессов, легкие нарушения памяти и внимания. Интеллект либо в норме, либо на уровне пограничной умственной отсталости (в зависимости от тяжести органического поражения ЦНС). Искажений мышления не отмечается. Эмоции лабильны. Самооценка в целом адекватная. При обследовании по ПДО отмечается астено-невротический, лабильный и неустойчивый тип акцентуации с высоким «В»-индексом1. После приступа подросток может продолжать учебу в той школе, где он занимался и раньше. Обычно к концу полового созревания это заболевание прекращается.

К органическим поражениям ЦНС, проявляющимся, как правило, в подростковом возрасте, относятся и такие расстройства, как диэнцефальный синдром и ревматическая хорея.

Диэнцефальный синдром связан с органическим поражением глубинных подкорковых структур (системы гипофиза – гипоталамуса). В подростковом возрасте он проявляется в виде нарушений со стороны эндокринной системы (ожирения, замедления или ускорения темпа полового созревания и т. д.), церебрастении и периодических приступах нарушенного самоощущения. Это могут быть приступы жара, озноба, болей в сердце, сильного головокружения и т. д. Они сопровождаются сильным страхом смерти, иногда изменением чувства времени. Лечение этого состояния входит в компетенцию невропатолога.

Ревматическая хорея возникает при поражении головного мозга в результате ревматического процесса и проявляется в гиперкинезах (насильственных, неконтролируемых сознательно движениях). У таких подростков изменяется почерк – становится крупным, неравномерным, буквы не умещаются в строке. Они часто гримасничают, роняют различные предметы, могут выкрикивать отдельные звуки. Это создает впечатление недисциплинированности ученика или его сознательного стремления сорвать урок. При патопсихологическом и нейропсихологическом исследовании отмечаются истощаемость (обычно по гиперстеническому типу), нарушения моторики. Лечение этого заболевания должно проводиться ревматологом и невропатологом. После лечения дети могут продолжать успешно заниматься в обычной школе.