суббота, 24 апреля 2010 г.
суббота, 3 апреля 2010 г.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ
Отрывок из книги И. Ялома Экзистенциальная психотерапия.
Я начал эту главу со слов о том, что важный первый шаг для терапевта переформулировать жалобу пациента на бессмысленность, чтобы обнаружить присутствие "контаминирующих" проблем. Ощущение бессмысленности может быть "заменителем" тревоги, связанной со смертью, отсутствием почвы и изоляцией, и терапевту стоит уделить внимание этим факторам, подойдя к ним с позиций, обсуждавшихся в предыдущих главах этой книги. Часто пациенту бывает полезен взгляд терапевта, относительно независимый от культурально обусловленной точки зрения и помогающий убедиться, что понятие "смысла" весьма относительно. Представление о том, что жизнь, не имеющая четкой цели, не заслуживает того, чтобы ее жить, основана на произвольных допущениях, связанных с культурой.
Каковы еще возможные технические подходы в терапии? Я сделаю обзор литературы, касающейся терапевтических подходов к бессмысленности, но сначала отмечу, что эта литература бедна. Кроме нескольких разрозненных клинических заметок, описывающих техники наставлений, и некоторых неглубоких подходов, описанных Франк-лом, она не дает ничего.
В чем причина этого? Может быть, в том, что бессмысленность слишком часто оказывается проблемой не первичной и элементарной, а производной или состоящей из нескольких различных компонентов, и тогда используются уместные терапевтические техники, разработанные и описанные в иных соответствующих контекстах. Возможно, бессмысленность так обескураживала, что это препятствовало разработке успешной терапевтической технологии; терапевтам же оставалось научиться селективному невниманию к этой проблеме, обращая внимание только те вопросы, на которые у них есть ответ. Ситуация не слишком победная, но для клиницистов, находящихся в поисках исследовательской задачи, она может открывать заманчивую перспективу. В этой главе собран широкий спектр соображений о проблеме бессмысленности, призванный выполнить роль контекста, который, возможно, позволит терапевтам найти новые и творческие ответы на старую проблему.
"Настрой" терапевта
Когда терапевт имеет дело с психическими конфликтами, включающими конечные факторы смерти, свободы и изоляции, одним из его первых шагов должно быть вхождение в определенный "психический настрой". То же самое требуется от терапевта, занимающегося проблемой бессмысленности. Он должен повысить свою восприимчивость к проблеме, начать по-другому слушать, отдавая себе отчет в важности смысла в жизни индивидов. Для многих пациентов этот вопрос не является критическим, их жизнь кажется наполненной смыслом. Но у других ощущение бессмысленности глубоко и всеобъемлюще. При взаимодействии с ними терапевт должен быть настроен на смысл, думать об общем фокусе и направленности жизни пациента. Выходит ли пациент каким-либо образом за пределы собственного "я", за рамки монотонной повседневной рутины жизнеобеспечения? Я занимался терапией многих молодых взрослых, приверженных стилю жизни калифорнийских холостяков, со свойственной ему высокой чувственностью, половой активностью, а также погоней за престижем и материальными целями. И я убедился, что терапия таких пациентов редко бывала успешной, если я не помогал им обратиться к чему-либо за пределами этих интересов.
Но как? Как добиться в терапии такой перефокусировки? Если терапевт обладает повышенной восприимчивостью к роли смысла жизни, тогда и пациент, улавливая его скрытые намеки, станет таким же чувствительным к этому вопросу. В этом случае явно и неявно терапевт интересуется взглядами пациента, глубоко изучает его любовь к другому человеку, расспрашивает о долговременных надеждах и целях, исследует творческие интересы и стремления. В частности, я нашел необычайно полезным сбор глубинной истории усилий пациента творчески выразить себя.
Вся эта активность составляет интегральные части жизни пациента. Чтобы узнать и оценить себя, он должен научиться выявлять и ценить эти части. Для того чтобы "заботиться" о пациенте, терапевт должен знать его по возможности глубоко. Это включает в себя также знание его посвященной поиску и созданию смысла активности. Я вспоминаю одного молодого инженера, чрезвычайно изолированного индивида, который в течение дня работал в уединении, а вечерами и в выходные занимался своим личным компьютером, оккупировавшим почти все его жизненное пространство. Он производил впечатление ограниченного, безжизненного, непроходимо тупого, и я часто визуализировал его как маленькую лабораторную мышь, принюхивающуюся ко мне в моем кабинете. Моя терапевтическая фантазия об этом пациенте состояла в том, чтобы взорвать этот чертов компьютер и привести в его жизнь каких-нибудь людей. Казалось, мы зашли в тупик: я не мог развить в себе никакого чувства заботы о нем и, соответственно, не мог сдвинуть с его одиноких путей. Наконец я начал расспрашивать, что он делает каждый вечер со своим компьютером. Он отвечал неохотно, потому что очень стыдился своего уединенного, отшельнического, бесконечного сидения с паяльником, которое большую часть жизни символизировало его неспособность устанавливать отношения с другими людьми. Однако в конце концов он открылся и два часа в пленительных подробностях описывал свое занятие. Этот сеанс изменил в терапии все. Мы оба наконец поняли, что "бесчувственное" паяние на самом деле было важной формой творческого выражения, а не просто сублимирующей или замещающей деятельностью. В результате того, что он поделился со мной, наши отношения стали намного ближе и он захотел поделиться другими важными секретами. Постепенно я помог ему привести в жизнь других людей, скорее наряду с творческой работой, чем вместо нее, а в конце концов и разделить эту работу с ними.
Дерефлексия
Выше я приводил изречение Франкла, что "счастье происходит; нет смысла за ним гнаться". Чем больше мы намеренно ищем самоудовлетворения, тем больше оно будет ускользать от нас. Чем больше мы воплощаем в своей жизни некий смысл, лежащий за пределами нашего "я", тем больше последует счастья. Для пациентов в терапии необходимо, чтобы терапевт помог им отвести взгляд от самих себя. Франкл описал специфическую технику – дерефлексию, суть которой заключается в том, чтобы отвлечь пациента от собственного "я", от своей дисфории, от источника своего невроза, переключив его на сохранные части собственной личности и на смыслы, доступные для него в мире.
Техника дерефлексии в том виде, как она описана Франклом, чрезвычайно проста и заключается главным образом в том, что пациенту предписывается перестать фокусироваться на себе и заняться поиском смысла вне "я". Показательна нижеследующая запись беседы Франкла с девятнадцатилетней девушкой-шизофреничкой.
"Франкл: Вы сейчас находитесь в таком состоянии, когда перед вами открыта перспектива реконструкции собственной жизни! Но человек не может реконструировать свою жизнь, не имея цели, не имея какой-то задачи перед собой.
Пациентка: Я понимаю, что вы имеете в виду, доктор, но меня больше всего интересует вопрос: что происходит во мне?
Франкл: Не размышляйте над собой. Не вникайте в источник своего беспокойства. Предоставьте это нам, врачам. Мы проведем вас через кризис. Ну, разве вас не манит цель, скажем, художественного свершения? Разве нет в вас творческого брожения многих волнующих вещей – произведений искусства, не обретших еще формы, ненарисованных картин, ожидающих своего воплощения, – которые ждут, чтобы вы их создали? Подумайте об этом.
Пациентка: Но этот внутренний беспорядок...
Франкл: Не следите за своим внутренним беспорядком, а обратите взгляд на то, что вас ждет Значение имеет не то, что таится в глубинах, а то, что ждет в будущем, ждет, чтобы вы его актуализировали. Я знаю, вы переживаете нервный кризис, который вас беспокоит, но мы нальем масла на взволнованные воды Это наша работа врачей. Предоставьте проблему психиатрам. В любом случае не следите за собой, не спрашивайте, что происходит в вас, спрашивайте лучше, какие вас ждут достижения.
Пациентка: Но в чем корень моего беспокойства?
Франкл: Не сосредоточивайтесь на подобных вопросах. Каким бы ни был патологический процесс, лежащий в основе вашего психологического недуга, мы вылечим вас. Поэтому не беспокойтесь о странных чувствах, преследующих вас. Не обращайте на них внимания, пока мы не заставим вас от них избавиться. Не следите за ними. Не боритесь с ними..."
По мнению Франкла, если пациент чрезмерно поглощен собой, то долгий поиск причин тревоги в себе обычно замутняет проблему и в конечном счете становится антипродуктивным, делая пациента еще более поглощенным собой. Поэтому Франкл рекомендует терапевтам занимать в отношении терапии таких пациентов следующую позицию (которая должна быть доведена до сведения пациента), вследствие неустранимых факторов (семейная история пациента, генетически обусловленная тревога, генетический дисбаланс автономной нервной системы и т.п.) пациент имеет высокий базовый уровень тревоги, по поводу которого мало что может сделать, кроме приема лекарства, или выполнения определенных тренировок, или какой-то подобной корректирующей деятельности. Далее терапевт может заняться установкой пациента по отношению к его ситуации и выявлением доступных для него смыслов.
Специфическая техника, проиллюстрированная данной виньеткой, выглядит настолько авторитарной, что может быть неприятной и, весьма вероятно, оказалась бы неэффективной для многих современных американских терапевтов и пациентов. Несомненно, до некоторой степени это культуральный артефакт, от среднего жителя Вены в силу традиции скорее следует ожидать почтительного отношения к профессиональным титулам и знаниям. Но есть и еще одно возражение против этой техники: обращение к авторитету ("мы, врачи, проведем вас через кризис") в конечном счете подрывает личностный рост, так как блокирует путь к осознанию и принятию ответственности.
Тем не менее с целью Франкла спорить не приходится, часто бывает жизненно важно переключить внимание пациента с него самого на других. Терапевт должен найти способ помочь пациенту развить в себе любопытство и заботу о других. Особенно хорошо для этой цели подходит терапевтическая группа. Эгоцентричные, нарциссические тенденции легко проявляются, и поведенческий стереотип "брать не давая" неизбежно становится ключевой проблемой в группе. Терапевт может предложить пациенту подумать о том, как чувствуют себя в этот момент другие, в непринужденной, неструктурированной форме терапевт может провести для пациента тренинг по обучению эмпатии. В группах пациентов с острыми расстройствами я часто поручал болезненно поглощенным собой индивидам представлять группе новых пациентов и помогать "новеньким" выразить перед другими свою боль и свои проблемы.
Различение смысла
Франкл полагает, что задача терапевта – уловить некий общий узор, смысловой рисунок в том, что кажется случайными трагическими событиями жизни. Часто от терапевта требуется большая изобретательность, что иллюстрирует один из случаев Франкла. К нему обратился пожилой врач общей практики, находившийся в подавленном состоянии с тех пор, как два года назад потерял жену. Цитирую Франкла:
"Как я мог бы помочь ему? Что мне ему сказать? Так вот, я не стал говорить ничего, а вместо этого поставил перед ним вопрос: "Что произошло бы, доктор, если бы вы умерли первым, а вашей жене пришлось бы пережить вас?" "О, – сказал он, для нее это было бы ужасно, как бы она страдала!" Тогда я откликнулся: "Видите, доктор, она избежала этих страданий, и именно вы избавили ее от них, но вы должны платить за это тем, что пережили и оплакиваете ее". Он не ответил ни слова, но пожал мне руку и спокойно покинул мой кабинет".
Франкл приводит еще один пример своей помощи пациенту в обнаружении жизненного смысла. Следующая запись – отрывок интервью с восьмидесятилетней женщиной, умирающей от рака, которая была глубоко подавлена, угнетена тревогой и чувством своей бесполезности.
"Франкл: О чем вы думаете, когда оглядываетесь на свою жизнь? Она стоила того, чтобы жить?
Пациентка: Ну, доктор, должна сказать, что у меня была хорошая жизнь. Действительно славная жизнь. И я должна благодарить Господа за то, что получила в жизни. Я ходила в театры, посещала концерты и так далее.
Франкл: Вы говорите о чудесных переживаниях; но теперь все это кончится, не так ли?
Пациентка (задумчиво): Действительно, теперь все кончается...
Франкл: Ну, и теперь вы думаете, что все чудесные вещи вашей жизни перестанут что-либо значить, когда приблизится ваш конец? (И она знала, что он приблизился!)
Пациентка (еще более задумчиво): Все эти чудесные вещи...
Франкл: Но скажите мне, вы думаете, кто-нибудь может сделать небывшим, например, счастье, которое вы испытали, кто-нибудь может зачеркнуть его?
Пациентка (глядя мне в лицо): Вы правы, доктор, никто не может зачеркнуть его!
Франкл: Или кто-нибудь может зачеркнуть добро, с которым вы встречались в жизни?
Пациентка (становясь все более эмоционально включенной): Никто не может зачеркнуть его!
Франкл: То, чего вы добились, что осуществили...
Пациентка: Никто не может зачеркнуть это!
Франкл: Или то, что вы мужественно и честно перестрадали. Может кто-нибудь устранить это из вашего прошлого, где это хранится?
Пациентка (тронутая до слез): Никто не может изгладить это! (Спустя некоторое время.) Это правда, мне пришлось так много страдать, но я старалась быть мужественной и стойкой, принимая удары жизни. Знаете, доктор, я относилась к своему страданию как к наказанию. Я верю в Бога.
Франкл: Но не может ли страдание иногда быть еще и вызовом? Разве не возможно, что Бог хочет увидеть, как Анастасия будет переносить его? И может быть. Он должен был признать: "Да, она была очень мужественна". А теперь скажите мне, фрау Анастасия, может кто-нибудь устранить из жизни такое достижение, такое свершение?
Пациентка: Конечно, никто не может это сделать!
Франкл: То, что ценится в жизни, то, что важно в ней, это чего-то достичь и что-то осуществить. И именно это вы сделали. Вы мужественно перенесли страдание. Вы стали примером для наших пациентов в том, как принимали свои страдания. Я поздравляю вас с этим достижением, с этим свершением, а еще поздравляю ваших соседей по комнате с тем, что им выпала возможность видеть такой пример и быть ему свидетелями".
Франкл сообщает, что благодаря этой беседе у пациентки возросло чувство осмысленности, в последнюю неделю жизни депрессия ее не беспокоила, и она умерла, полная гордости и веры.
Терри Цюлке и Джон Уоткинс (Terry Zuehike & John Watkins) сообщают об исследовании, в ходе которого они применили к двенадцати умирающим пациентам одинаковый терапевтический подход, в котором сильный акцент ставился на переживание смысла. Авторы давали пациентам заполнить Тест жизненной цели (PIL) до и после терапии и на основании его отметили значительное возрастание ощущения жизненной цели.
Какого рода смысл помогает терапевт найти пациенту? Франкл подчеркивает уникальность смысла каждого пациента, но, как мы видим из записей терапевтических бесед, он не избегает широких намеков и открытых формулировок смысла, предлагаемого пациенту. Предлагаемые им смыслы основаны на триаде смысловых категорий, описанной мной ранее в этой главе: творческое достижение, переживание, позиция по отношению к страданию. Ставя акцент либо на творческом достижении, либо на переживании, Франкл подчеркивает постоянство прошлого: достижения и переживания сохраняются навечно. Когда трагедия и страдание сегодняшнего дня заслоняет все остальные жизненные смыслы, тогда, подчеркивает Франкл, мы все-таки можем находить смысл в жизни, заняв героическую позицию по отношению к своей судьбе. Наша позиция может служить вдохновляющим примером для других детей, родственников, друзей, учеников и даже остальных пациентов в палате. В принятии неизбежного страдания можно видеть принятие Бога, от которого исходит страдание. Наконец, героическое отношение человека к своей судьбе осмысленно само по себе, подобно тому, как Камю считал "гордый бунт" окончательным ответом человека на абсурд.
Как видно из этих двух примеров, весьма наглядно представляющих технический подход Франкла, его терапевтическая техника проблематична по той же причине, по какой проблематичен его подход к дерефлексии. В авторитарной манере он предлагает пациенту смысл. Но делая так, не отдаляет ли он пациента еще более от принятия полной личностной автономии? Тот же вопрос возникает, когда мы изучаем работу других терапевтов, фокусирующихся на вопросе смысла.
Например, Юнг рассказывает о случае, когда он также открыто предложил пациентке смысловую схему. Пациенткой была молодая, неверующая образованная еврейка с аналитическим складом ума, страдающая тяжелым неврозом тревоги. Расспросив о ее происхождении. Юнг узнал, что дед пациентки был раввином, широко признаваемым как цадик, святой, обладающий вторым зрением. Она и ее отец всегда посмеивались над этой ерундой. Юнг почувствовал инсайт о ее неврозе и сказал ей: "Теперь я намерен сказать вам то, что вы, можете быть, не сумеете принять. Ваш дед был цадиком. ...Ваш отец предал тайну и повернулся к Богу спиной. А у вас невроз потому, что в вас живет страх Бога". Интерпретация, рассказывает Юнг, "потрясла ее, как удар молнии".
В ближайшую ночь Юнг видел сон: "Прием проходил в моем доме, и девушка [пациентка] была там. Она подошла ко мне и спросила: "У вас нет зонтика? Такой сильный дождь". Я нашел зонтик и уже готов был отдать ей его. Но что произошло вместо этого? Я вручил ей зонтик, встав на колени, как будто она была богиней".
Сон Юнга сказал ему, что пациентка была не просто поверхностной маленькой девочкой, она имела в себе задатки святой. Однако ее жизнь была направлена к флирту, сексу и материальному комфорту. У нее не было способа выразить самую существенную черту своей натуры, а именно то, что "на самом деле она была дитя Бога, предназначенная исполнить Его тайную волю". Юнг по обыкновению рассказал пациентке свой сон и свою интерпретацию его. Через неделю, сообщает он, "невроз исчез". (Между прочим, для Юнга нехарактерны сообщения о случаях успешной краткой терапии.)
Петер Кестенбаум (Peter Koestenbaum) является еще одним примером терапевта, открыто направляющего пациента к определенной цели". Пациент, мужчина немного за тридцать, испытывал нехватку чувства собственной значимости и самобытности, во многом происходящую от родительского пренебрежения в годы его формирования. У него была заметная амнезия своей жизни в возрасте до восьми лет, и в терапии он постоянно оплакивал свое потерянное детство. Терапевт почувствовал, что для этого пациента важным способом воссоздать свое потерянное детство и вновь определить себя как человека с детством может стать принятие на себя заботы о ребенке. У пациента с его женой был твердый уговор не иметь детей, поэтому терапевт и пациент разработали план, согласно которому пациент посвятил бы себя работе с организацией "Большой брат". Кестенбаум сообщает, что это чудесно сработало, контакт с ребенком помог пациенту по-иному взглянуть на себя и свое прошлое. Год спустя пациент и его жена решили завести ребенка, и на этом этапе терапия успешно закончилась.
Программируемый смысл
Джеймс Крамбо (James Crumbaugh) рассказывает о программе регулярного двухнедельного "экспресс-курса" логотерапии* с алкоголиками, в которой он пытался менее авторитарным способом улучшить способность пациента искать и находить смысл. Крамбо полагает, что для того, чтобы найти общую закономерность в своих сложных жизненных ситуациях, человек должен быть способен исчерпывающе охватить в восприятии детали и события, а затем заново соединить эти данные в некий новый гештальт. Соответственно, в краткосрочном курсе логотерапии делается попытка расширить перцептивное сознавание и стимулировать творческое воображение.
* Как я говорил в главе 10. "логотерапия" – это название, данное Франклом психотерапевтическому подходу, направленному на помощь пациенту в том, чтобы снова обрести смысл в жизни. Существуют "Логотерапевтический журнал", бюллетень по логотерапии (с заставкой "Здоровье через смысл"), Институт логотерапии и несколько тестов по логотерапии. Однако, как я уже говорил, по-моему, не существует ясной логотерапевтической системы. Логотерапия заключается в импровизированных попытках помочь пациенту обнаружить смысл. Учебники по логотерапии описывают две основные техники: первую, дерефлексию, я уже обсуждал; вторая называется "парадоксальная интенция" и является по сути техникой "предписания симптома", когда пациента просят пережить и преувеличить свои симптомы. Таким образом, заику просят заикаться умышленно, пациента с фобией преувеличить свою фобию, пациента с навязчивой идеей сильнее ощутить ее навязчивость, компульсивного игрока умышленно проигрывать деньги. Парадоксальная интенция интересная техника, которую Франкл впервые описал в 1938 г., она предвосхитила похожую технику предписания симптома и парадокса, используемую школой Милтона Эриксона, Джея Хейли, Дона Джексона и Пола Вацлавика. Есть свидетельства ее эффективности для короткой терапии. Однако я не могу убедить себя, что она имеет специальное отношение к жизненному смыслу. Парадоксальная интенция помогает пациентам отделить себя от своих симптомов, отстранение и даже с юмором посмотреть на себя и главное – позволяет им убедиться, что они могут влиять на свои симптомы, – а в действительности даже создавать их. В той мере, в какой парадоксальная интенция позволяет человеку принять на себя ответственность за свои симптомы, ее можно рассматривать как относящуюся к сфере экзистенциальной терапии, но ее функция как смыслообразующей техники, мягко говоря, неясна.
Программа расширения перцептивного сознавания включала в себя упражнения по запоминанию визуальных стимулов (например, человеку предъявляли таблицы Роршаха и морские пейзажи, а потом помогали вспомнить детали). Программа по творческому воображению состояла из таких упражнений, как рассматривание картины на экране, проецирование себя в картину и соотнесение картины с каким-либо желанием, основанным на прошлых переживаниях.
Тестирование PIL вскоре после прохождения курса (две недели спустя) обнаружило возрастание показателей Жизненной Цели. Однако прошедшее со времени терапии время было неадекватно, и не было способа установить специфичность результата: какие именно особенности интенсивного курса к каким результатам привели? Дедуктивный скачок от визуального восприятия и творческого воображения к развитию жизненно-смысловой схемы достаточно велик и не ощущается как нечто само собой разумеющееся, но если положительные результаты на выходе окажутся воспроизводимы, то это оправдает более детальный анализ данной процедуры.
Вовлеченность: главный терапевтический ответ на бессмысленность
Позвольте мне на мгновение вернуться к предсмертной записке, с которой началась глава 10. О человеке, написавшем эту записку, известно мало, но это немногое достаточно весомо: он не в жизни, но удалился из жизни, удалился настолько далеко, что и жизнь, и активность, и переживания человеческих существ стали казаться ему ничтожными и абсурдными. Даже на протяжении его короткой притчи один персонаж (один из идиотов, таскающих кирпичи) успевает еще больше дистанцироваться, задавшись вопросом, зачем он таскает кирпичи, и с этого момента как он, так и автор записки, потеряны.
Есть что-то неизбежно пагубное в слишком далеком отходе от жизни. Когда мы выводим себя из жизни и становимся сторонними наблюдателями, вещи перестают иметь значение. С этой точки зрения, которую философы называют "галактическим" взглядом или взглядом "из центра туманности" (а также "космической" или "глобальной" перспективой), мы и наши собратья выглядим мелкими и глупыми. Мы становимся только одной из бесчисленных форм жизни. Жизненная деятельность кажется абсурдом. Моменты полноты и богатства переживания теряются в громадной протяженности времени. Мы чувствуем себя микроскопическими пятнышками, вся жизнь которых умещается в еле заметное движение космического времени.
Галактический взгляд представляет для терапевтов огромную проблему. С одной стороны, он кажется неопровержимо логичным. В конце концов, способность к самосознаванию, к выходу за пределы "я", к взгляду на себя со стороны – одна из самых значимых черт человека. Это то, что делает его человеком. Во многих ситуациях более широкая, более исчерпывающая перспектива дает наблюдателю большую объективность, но однако именно эта перспектива отнимает у жизни витальность. Ведь тот, кто в течение длительного времени сохраняет подобный взгляд, впадает в глубокое уныние, а постоянное пребывание на этой позиции может быть фатальным.
Например, традиция философского пессимизма является естественным порождением взгляда "из центра туманности", и в XIX веке ее ведущий выразитель, Шопенгауэр, взирал на бренность с такой дистанции, что пришел к выводу, нет смысла стремиться к какой-либо цели, от которой через мгновение (с галактической точки зрения) все равно не останется и следа. Следовательно, счастье и цель недостижимы, потому что они есть фантомы будущего или часть прошлого, которого больше не существует. Как и следовало ожидать, он заключает: "Ничто не стоит наших стремлении, наших усилий и стараний ...Все хорошее – суета, мир – кругом банкрот, подобно бизнесу, не покрывающему собственных издержек".
Что можно сделать? Как терапевт мог бы компенсировать пагубные результаты галактического взгляда? Во-первых, переход от взгляда "из глубины туманности" к шопенгауэровской позиции, "ничто не имеет значения, а поскольку ничто не имеет значения, жизнь не стоит того, чтобы жить" – логически не выдерживает критики. Например, раз ничто не имеет значения, не должно иметь значения и то, что ничто не имеет значения. В своем глубоком эссе об абсурде Томас Нейджел (Thomas Nagel) самым невозмутимым образом заявляет, что абсурдность, зримая из центра туманности, вовсе не есть prima facie катастрофа и просто не оправдывает столь сильных сигналов бедствия. Способность посмотреть на мир из туманной дали, утверждает Нейджел, это одна из наших самых прогрессивных, драгоценных и интересных способностей, и она не доставляет нам страдании до тех пор, пока мы сами не делаем ее источником страданий. То, что мы позволяем этому взгляду приобрести такой вес, указывает на нашу неспособность отдать себе отчет в космической незначительности ситуации. Нейджел полагает, что подлинное культивирование взгляда "из туманности" в сочетании со знанием о том, что наша сила именно в том и заключается, чтобы быть способными принять этот взгляд, позволит нам вернуться к своей абсурдной жизни "в одеждах иронии" вместо покрова отчаяния.
Еще один факт, заслуживающий внимания терапевта, состоит в том, что отчаяние, вызываемое "отсутствием значимостей" с галактической точки зрения, на самом деле основано на реальной значимости. Например, хотя Шопенгауэр пришел к заключению, что ничто не имеет значения, "ничто не стоит наших стремлений", для него многие вещи имели значение. Для него важно было убедить других, что вещи не имеют значения, важно было противостоять гегелевской системе мысли, активно продолжать писать до конца своей жизни, скорее философствовать, чем совершить суицид. Даже для человека, написавшего предсмертную записку о таскающих кирпичи идиотах, вещи имели значение: имело значение то, что он пытается понять состояние человечества и передать свои выводы другим. Если бы он обратился ко мне за помощью перед своим суицидом, мне бы следовало попытаться вступить в контакт с этой его частью, ищущей жизни, для которой не все безразлично.
Кент Бах (Kent Bach) предлагает другое противоядие галактическому взгляду – помнить, что, хотя такой взгляд разрушает осмысленность жизни, его действие не абсолютно: мы воспринимаем вещи как бессмысленные, только когда находимся в космической перспективе. Такие периоды – часть жизни человека, но только часть. Бессмысленность – это род переживания, и хотя оно настолько поглощает, что, кажется, делает бессмысленным все в прошлом и будущем, равно как и в настоящем, оказывать подобное действие оно может, лишь когда мы смотрим на свою жизнь с галактической точки зрения. Только с этой точки зрения вещи должны иметь смысл, чтобы иметь значение для нас. В других наших состояниях вещи имеют значение, потому что они имеют значение. Вещи имеют для нас значение постоянно. Для меня значимо передать эти мысли как можно яснее. В другие моменты имеют значение другие вещи – отношения, теннис, чтение, шахматы, разговоры. Пусть все это не соединяется в общее целое, если смотреть галактически, – перестает ли оно от этого быть значимым? Если вещи имеют значение, им не обязательно нести смысл, который бы делал их значимыми!
Из этой концепции вытекают непосредственные терапевтические следствия: терапевт должен помочь пациенту понять, что его нынешние сомнения (или принятие новой смысловой схемы) не уничтожают реальность прошлых значимостей. На память приходят три пациентки. Первая двадцать пять лет была монахиней, а затем, утратив веру, покинула орден. Ее нынешнюю депрессию и чувство неустойчивости усугубляло убеждение, что всю свою взрослую жизнь она "прожила во лжи". Другая пациентка в возрасте сорока пяти лет начала писать стихи и вскоре обнаружила, что у нее большой талант. Я занимался ее терапией, когда ей было шестьдесят и она умирала от рака. Ей было очень горько оттого, что она "впустую потратила" большую часть своей жизни, будучи женой фермера, растя детей, моя посуду, копая картошку – эта деятельность не согласовывалась с ее нынешней смысловой схемой. Еще одну пациентку в разгар жестокой бракоразводной баталии глубоко ранили слова человека, который двадцать лет был ее мужем, а теперь пытался отобрать у нее смысл, заявив, что никогда не любил ее.
Всем трем пациенткам помогло понимание того, что новая смысловая схема или глубокое состояние сомнения (то есть нынешнее видение прошлой жизни с галактической точки зрения) не уничтожает значимость, существовавшую прежде. Бывшая монахиня постепенно поняла, что ее нынешнее отсутствие веры не изглаживает веру, которая у нее когда-то была, а также не отменяет добро, которое она тогда делала. Поэтесса также осознала в терапии, что ее прежняя жизнь в свое время имела для нее большой смысл. Она воспитывала детей, растила хлеб, жила в ритме природных циклов, и среди всего этого зародилась и потихоньку проросла ее поэзия. Ее сегодняшняя поэзия была продуктом всей ее жизни; особый характер ее стихов был сформирован ее уникальным жизненным опытом – даже архаическое занятие соскабливания грязи с картошки нашло свое место в живой ткани ее строф. Третья пациентка также узнала, что значимое в прошлом не только вечно, но и драгоценно. Она стала смело защищать то, что было ей дорого, и смогла сказать своему мужу: "Если ты двадцать лет жил со мной, не любя меня, это твоя трагедия! Что касается меня, то, хотя я не люблю тебя сейчас, когда-то я очень тебя любила и провела с тобой много лучших лет моей жизни".
Вовлеченность в жизнь. Хотя некоторые из этих философских опровержений состояния бессмысленности содержат определенные интересные возможности для психотерапии, они недостаточно эффективны и чаще всего остаются психотерапевтическими курьезами. В этом случае, как и во всех других ситуациях терапевтического изменения, доводов разума самих по себе недостаточно. Терапевту требуется более эффективный подход. Дэвид Юм в знаменитом фрагменте своего "Трактата" указывает путь к нему. Находясь в галактической перспективе, он размышлял, и в результате его окружили облака сомнений ("философическая меланхолия"):
"Это большое счастье, что, хотя разум неспособен рассеять облака сомнений, для этой цели достаточно самой природы, исцеляющей меня от философической меланхолии каким-нибудь развлечением и живыми впечатлениями чувств, изгоняющими все эти химеры. Я обедаю, играю в трик-трак, разговариваю, и я весел с моими друзьями, и когда через три или четыре часа развлечений возвращаюсь к этим размышлениям, они кажутся такими холодными, натянутыми и смешными, что я не могу найти в своем сердце склонности дальше погружаться в них".
Противоядием Юма против бессмысленности, заложенной в космической точке зрения, является вовлеченность. Ею же продиктовано решение Камю и Сартра – совершить скачок в обязательство и – действие. Толстой тоже выбрал это решение, когда сказал: "Можно жить лишь до тех пор, пока жизнь опьяняет нас".* Вовлеченность – самое эффективное терапевтическое средство против бессмысленности.
* Но, увы, соблазн галактической перспективы был для него слишком велик, и он закончил фразу тем, что "как только мы снова трезвы, мы видим, что все это заблуждение, и глупое заблуждение".
Выше я обсуждал гедонистический парадокс: чем больше мы намеренно ищем удовольствия, тем больше оно от нас ускользает. Франкл утверждает, что удовольствие – побочный продукт смысла, и наше искание следует посвятить обнаружению смысла. Я считаю, что поиск смысла столь же парадоксален; чем больше мы рационально ищем его, тем меньше находим; вопросы, которые человек задает о смысле, всегда переживут ответы.
Смысл, как и удовольствие, должен преследоваться косвенно. Ощущение осмысленности – побочный продукт вовлеченности. Вовлеченность на логическом уровне не разрешает фатальные вопросы, которые ставит перед нами галактическая перспектива, но она приводит к тому, что эти вопросы не имеют значения. Таков смысл изречения Витгенштейна: "Решение проблемы жизни видится в исчезновении проблемы".
Вовлеченность – это терапевтический ответ на бессмысленность вне зависимости от источника последней. Вовлеченность всем сердцем в любое из бесконечного множества жизненных действий не только устраняет вредное влияние галактической точки зрения, но и увеличивает наши шансы соединить события своей жизни в некакую целостнкю картину. Обрести дом, заботиться о других индивидах, об идеях и проектах, искать, творить, строить – эти и другие формы вовлеченности вознаграждают вдвойне: они по сути своей обогащают и, кроме того, облегчают дисфорию, возникающую у нас под влиянием бомбардировки разрозненными бессмысленными данными существования.
Значит, цель терапевта – вовлеченность. Задача не в том, чтобы создать вовлеченность или воодушевить пациента вовлеченностью – этого терапевт сделать не может. Но это и не нужно: желание вовлекаться в жизнь всегда есть внутри пациента, и терапевтические действия должны быть направлены на устранение препятствий на пути пациента. Что, например, мешает пациенту любить другого человека? Почему так мало удовлетворяют его отношения с другими? Каковы те паратаксические искажения, которые регулярно портят его отношения с другими? Почему так мало удовлетворения приносит работа? Что мешает пациенту найти работу, соответствующую его талантам, или находить приятные стороны в нынешней работе? Почему пациент не обращает внимания на свои творческие, или религиозные, или самотрансцендентные стремления?
Самое важное средство работы терапевта в этом контексте – его собственная личность, через которую он вовлекается в отношения с пациентом. Терапевт ведет пациента к вовлеченности в отношения с другими, и первый шаг на этом пути обеспечивается его личностным глубоким и подлинным отношением к пациенту. То, как это происходит, обсуждалось мною выше. Являясь образцом отношения к вовлеченности как к личностному обязательству, терапевт может служить для пациента объектом отождествления – человеком, которому небезразлична его профессиональная миссия, для которого значим рост других людей, который помогает другим – часто творчески – искать смысл.
Подведем итоги. Первый шаг терапевта в работе с проблемой бессмысленности состоит в том, чтобы проанализировать и "очистить от примесей" проблему. Многое из относимого к сфере "бессмысленности" на самом деле репрезентирует нечто другое (являясь либо культуральным артефактом, либо аспектом других конечных факторов смерти, свободы и изоляции) и должно в терапии рассматриваться соответственно. С "чистой" бессмысленностью, особенно когда она возникает из-за принятия отстраненной галактической перспективы, лучше всего работать косвенно, через вовлеченность, которая лишает галактическую перспективу ее действия.
Этот терапевтический подход значительно отличается от терапевтических стратегий, предлагаемых мной для работы с другими конечными факторами. Со смертью, свободой и изоляцией необходимо встречаться непосредственно. Однако когда дело касается бессмысленности, эффективный терапевт должен помочь пациенту отвернуться от вопроса: принять решение вовлеченности, а не погружаться в проблему бессмысленности. Вопрос о смысле жизни, как учил Будда, решается не наставлением. Человек должен погрузиться в реку жизни и позволить вопросу уплыть.
Я начал эту главу со слов о том, что важный первый шаг для терапевта переформулировать жалобу пациента на бессмысленность, чтобы обнаружить присутствие "контаминирующих" проблем. Ощущение бессмысленности может быть "заменителем" тревоги, связанной со смертью, отсутствием почвы и изоляцией, и терапевту стоит уделить внимание этим факторам, подойдя к ним с позиций, обсуждавшихся в предыдущих главах этой книги. Часто пациенту бывает полезен взгляд терапевта, относительно независимый от культурально обусловленной точки зрения и помогающий убедиться, что понятие "смысла" весьма относительно. Представление о том, что жизнь, не имеющая четкой цели, не заслуживает того, чтобы ее жить, основана на произвольных допущениях, связанных с культурой.
Каковы еще возможные технические подходы в терапии? Я сделаю обзор литературы, касающейся терапевтических подходов к бессмысленности, но сначала отмечу, что эта литература бедна. Кроме нескольких разрозненных клинических заметок, описывающих техники наставлений, и некоторых неглубоких подходов, описанных Франк-лом, она не дает ничего.
В чем причина этого? Может быть, в том, что бессмысленность слишком часто оказывается проблемой не первичной и элементарной, а производной или состоящей из нескольких различных компонентов, и тогда используются уместные терапевтические техники, разработанные и описанные в иных соответствующих контекстах. Возможно, бессмысленность так обескураживала, что это препятствовало разработке успешной терапевтической технологии; терапевтам же оставалось научиться селективному невниманию к этой проблеме, обращая внимание только те вопросы, на которые у них есть ответ. Ситуация не слишком победная, но для клиницистов, находящихся в поисках исследовательской задачи, она может открывать заманчивую перспективу. В этой главе собран широкий спектр соображений о проблеме бессмысленности, призванный выполнить роль контекста, который, возможно, позволит терапевтам найти новые и творческие ответы на старую проблему.
"Настрой" терапевта
Когда терапевт имеет дело с психическими конфликтами, включающими конечные факторы смерти, свободы и изоляции, одним из его первых шагов должно быть вхождение в определенный "психический настрой". То же самое требуется от терапевта, занимающегося проблемой бессмысленности. Он должен повысить свою восприимчивость к проблеме, начать по-другому слушать, отдавая себе отчет в важности смысла в жизни индивидов. Для многих пациентов этот вопрос не является критическим, их жизнь кажется наполненной смыслом. Но у других ощущение бессмысленности глубоко и всеобъемлюще. При взаимодействии с ними терапевт должен быть настроен на смысл, думать об общем фокусе и направленности жизни пациента. Выходит ли пациент каким-либо образом за пределы собственного "я", за рамки монотонной повседневной рутины жизнеобеспечения? Я занимался терапией многих молодых взрослых, приверженных стилю жизни калифорнийских холостяков, со свойственной ему высокой чувственностью, половой активностью, а также погоней за престижем и материальными целями. И я убедился, что терапия таких пациентов редко бывала успешной, если я не помогал им обратиться к чему-либо за пределами этих интересов.
Но как? Как добиться в терапии такой перефокусировки? Если терапевт обладает повышенной восприимчивостью к роли смысла жизни, тогда и пациент, улавливая его скрытые намеки, станет таким же чувствительным к этому вопросу. В этом случае явно и неявно терапевт интересуется взглядами пациента, глубоко изучает его любовь к другому человеку, расспрашивает о долговременных надеждах и целях, исследует творческие интересы и стремления. В частности, я нашел необычайно полезным сбор глубинной истории усилий пациента творчески выразить себя.
Вся эта активность составляет интегральные части жизни пациента. Чтобы узнать и оценить себя, он должен научиться выявлять и ценить эти части. Для того чтобы "заботиться" о пациенте, терапевт должен знать его по возможности глубоко. Это включает в себя также знание его посвященной поиску и созданию смысла активности. Я вспоминаю одного молодого инженера, чрезвычайно изолированного индивида, который в течение дня работал в уединении, а вечерами и в выходные занимался своим личным компьютером, оккупировавшим почти все его жизненное пространство. Он производил впечатление ограниченного, безжизненного, непроходимо тупого, и я часто визуализировал его как маленькую лабораторную мышь, принюхивающуюся ко мне в моем кабинете. Моя терапевтическая фантазия об этом пациенте состояла в том, чтобы взорвать этот чертов компьютер и привести в его жизнь каких-нибудь людей. Казалось, мы зашли в тупик: я не мог развить в себе никакого чувства заботы о нем и, соответственно, не мог сдвинуть с его одиноких путей. Наконец я начал расспрашивать, что он делает каждый вечер со своим компьютером. Он отвечал неохотно, потому что очень стыдился своего уединенного, отшельнического, бесконечного сидения с паяльником, которое большую часть жизни символизировало его неспособность устанавливать отношения с другими людьми. Однако в конце концов он открылся и два часа в пленительных подробностях описывал свое занятие. Этот сеанс изменил в терапии все. Мы оба наконец поняли, что "бесчувственное" паяние на самом деле было важной формой творческого выражения, а не просто сублимирующей или замещающей деятельностью. В результате того, что он поделился со мной, наши отношения стали намного ближе и он захотел поделиться другими важными секретами. Постепенно я помог ему привести в жизнь других людей, скорее наряду с творческой работой, чем вместо нее, а в конце концов и разделить эту работу с ними.
Дерефлексия
Выше я приводил изречение Франкла, что "счастье происходит; нет смысла за ним гнаться". Чем больше мы намеренно ищем самоудовлетворения, тем больше оно будет ускользать от нас. Чем больше мы воплощаем в своей жизни некий смысл, лежащий за пределами нашего "я", тем больше последует счастья. Для пациентов в терапии необходимо, чтобы терапевт помог им отвести взгляд от самих себя. Франкл описал специфическую технику – дерефлексию, суть которой заключается в том, чтобы отвлечь пациента от собственного "я", от своей дисфории, от источника своего невроза, переключив его на сохранные части собственной личности и на смыслы, доступные для него в мире.
Техника дерефлексии в том виде, как она описана Франклом, чрезвычайно проста и заключается главным образом в том, что пациенту предписывается перестать фокусироваться на себе и заняться поиском смысла вне "я". Показательна нижеследующая запись беседы Франкла с девятнадцатилетней девушкой-шизофреничкой.
"Франкл: Вы сейчас находитесь в таком состоянии, когда перед вами открыта перспектива реконструкции собственной жизни! Но человек не может реконструировать свою жизнь, не имея цели, не имея какой-то задачи перед собой.
Пациентка: Я понимаю, что вы имеете в виду, доктор, но меня больше всего интересует вопрос: что происходит во мне?
Франкл: Не размышляйте над собой. Не вникайте в источник своего беспокойства. Предоставьте это нам, врачам. Мы проведем вас через кризис. Ну, разве вас не манит цель, скажем, художественного свершения? Разве нет в вас творческого брожения многих волнующих вещей – произведений искусства, не обретших еще формы, ненарисованных картин, ожидающих своего воплощения, – которые ждут, чтобы вы их создали? Подумайте об этом.
Пациентка: Но этот внутренний беспорядок...
Франкл: Не следите за своим внутренним беспорядком, а обратите взгляд на то, что вас ждет Значение имеет не то, что таится в глубинах, а то, что ждет в будущем, ждет, чтобы вы его актуализировали. Я знаю, вы переживаете нервный кризис, который вас беспокоит, но мы нальем масла на взволнованные воды Это наша работа врачей. Предоставьте проблему психиатрам. В любом случае не следите за собой, не спрашивайте, что происходит в вас, спрашивайте лучше, какие вас ждут достижения.
Пациентка: Но в чем корень моего беспокойства?
Франкл: Не сосредоточивайтесь на подобных вопросах. Каким бы ни был патологический процесс, лежащий в основе вашего психологического недуга, мы вылечим вас. Поэтому не беспокойтесь о странных чувствах, преследующих вас. Не обращайте на них внимания, пока мы не заставим вас от них избавиться. Не следите за ними. Не боритесь с ними..."
По мнению Франкла, если пациент чрезмерно поглощен собой, то долгий поиск причин тревоги в себе обычно замутняет проблему и в конечном счете становится антипродуктивным, делая пациента еще более поглощенным собой. Поэтому Франкл рекомендует терапевтам занимать в отношении терапии таких пациентов следующую позицию (которая должна быть доведена до сведения пациента), вследствие неустранимых факторов (семейная история пациента, генетически обусловленная тревога, генетический дисбаланс автономной нервной системы и т.п.) пациент имеет высокий базовый уровень тревоги, по поводу которого мало что может сделать, кроме приема лекарства, или выполнения определенных тренировок, или какой-то подобной корректирующей деятельности. Далее терапевт может заняться установкой пациента по отношению к его ситуации и выявлением доступных для него смыслов.
Специфическая техника, проиллюстрированная данной виньеткой, выглядит настолько авторитарной, что может быть неприятной и, весьма вероятно, оказалась бы неэффективной для многих современных американских терапевтов и пациентов. Несомненно, до некоторой степени это культуральный артефакт, от среднего жителя Вены в силу традиции скорее следует ожидать почтительного отношения к профессиональным титулам и знаниям. Но есть и еще одно возражение против этой техники: обращение к авторитету ("мы, врачи, проведем вас через кризис") в конечном счете подрывает личностный рост, так как блокирует путь к осознанию и принятию ответственности.
Тем не менее с целью Франкла спорить не приходится, часто бывает жизненно важно переключить внимание пациента с него самого на других. Терапевт должен найти способ помочь пациенту развить в себе любопытство и заботу о других. Особенно хорошо для этой цели подходит терапевтическая группа. Эгоцентричные, нарциссические тенденции легко проявляются, и поведенческий стереотип "брать не давая" неизбежно становится ключевой проблемой в группе. Терапевт может предложить пациенту подумать о том, как чувствуют себя в этот момент другие, в непринужденной, неструктурированной форме терапевт может провести для пациента тренинг по обучению эмпатии. В группах пациентов с острыми расстройствами я часто поручал болезненно поглощенным собой индивидам представлять группе новых пациентов и помогать "новеньким" выразить перед другими свою боль и свои проблемы.
Различение смысла
Франкл полагает, что задача терапевта – уловить некий общий узор, смысловой рисунок в том, что кажется случайными трагическими событиями жизни. Часто от терапевта требуется большая изобретательность, что иллюстрирует один из случаев Франкла. К нему обратился пожилой врач общей практики, находившийся в подавленном состоянии с тех пор, как два года назад потерял жену. Цитирую Франкла:
"Как я мог бы помочь ему? Что мне ему сказать? Так вот, я не стал говорить ничего, а вместо этого поставил перед ним вопрос: "Что произошло бы, доктор, если бы вы умерли первым, а вашей жене пришлось бы пережить вас?" "О, – сказал он, для нее это было бы ужасно, как бы она страдала!" Тогда я откликнулся: "Видите, доктор, она избежала этих страданий, и именно вы избавили ее от них, но вы должны платить за это тем, что пережили и оплакиваете ее". Он не ответил ни слова, но пожал мне руку и спокойно покинул мой кабинет".
Франкл приводит еще один пример своей помощи пациенту в обнаружении жизненного смысла. Следующая запись – отрывок интервью с восьмидесятилетней женщиной, умирающей от рака, которая была глубоко подавлена, угнетена тревогой и чувством своей бесполезности.
"Франкл: О чем вы думаете, когда оглядываетесь на свою жизнь? Она стоила того, чтобы жить?
Пациентка: Ну, доктор, должна сказать, что у меня была хорошая жизнь. Действительно славная жизнь. И я должна благодарить Господа за то, что получила в жизни. Я ходила в театры, посещала концерты и так далее.
Франкл: Вы говорите о чудесных переживаниях; но теперь все это кончится, не так ли?
Пациентка (задумчиво): Действительно, теперь все кончается...
Франкл: Ну, и теперь вы думаете, что все чудесные вещи вашей жизни перестанут что-либо значить, когда приблизится ваш конец? (И она знала, что он приблизился!)
Пациентка (еще более задумчиво): Все эти чудесные вещи...
Франкл: Но скажите мне, вы думаете, кто-нибудь может сделать небывшим, например, счастье, которое вы испытали, кто-нибудь может зачеркнуть его?
Пациентка (глядя мне в лицо): Вы правы, доктор, никто не может зачеркнуть его!
Франкл: Или кто-нибудь может зачеркнуть добро, с которым вы встречались в жизни?
Пациентка (становясь все более эмоционально включенной): Никто не может зачеркнуть его!
Франкл: То, чего вы добились, что осуществили...
Пациентка: Никто не может зачеркнуть это!
Франкл: Или то, что вы мужественно и честно перестрадали. Может кто-нибудь устранить это из вашего прошлого, где это хранится?
Пациентка (тронутая до слез): Никто не может изгладить это! (Спустя некоторое время.) Это правда, мне пришлось так много страдать, но я старалась быть мужественной и стойкой, принимая удары жизни. Знаете, доктор, я относилась к своему страданию как к наказанию. Я верю в Бога.
Франкл: Но не может ли страдание иногда быть еще и вызовом? Разве не возможно, что Бог хочет увидеть, как Анастасия будет переносить его? И может быть. Он должен был признать: "Да, она была очень мужественна". А теперь скажите мне, фрау Анастасия, может кто-нибудь устранить из жизни такое достижение, такое свершение?
Пациентка: Конечно, никто не может это сделать!
Франкл: То, что ценится в жизни, то, что важно в ней, это чего-то достичь и что-то осуществить. И именно это вы сделали. Вы мужественно перенесли страдание. Вы стали примером для наших пациентов в том, как принимали свои страдания. Я поздравляю вас с этим достижением, с этим свершением, а еще поздравляю ваших соседей по комнате с тем, что им выпала возможность видеть такой пример и быть ему свидетелями".
Франкл сообщает, что благодаря этой беседе у пациентки возросло чувство осмысленности, в последнюю неделю жизни депрессия ее не беспокоила, и она умерла, полная гордости и веры.
Терри Цюлке и Джон Уоткинс (Terry Zuehike & John Watkins) сообщают об исследовании, в ходе которого они применили к двенадцати умирающим пациентам одинаковый терапевтический подход, в котором сильный акцент ставился на переживание смысла. Авторы давали пациентам заполнить Тест жизненной цели (PIL) до и после терапии и на основании его отметили значительное возрастание ощущения жизненной цели.
Какого рода смысл помогает терапевт найти пациенту? Франкл подчеркивает уникальность смысла каждого пациента, но, как мы видим из записей терапевтических бесед, он не избегает широких намеков и открытых формулировок смысла, предлагаемого пациенту. Предлагаемые им смыслы основаны на триаде смысловых категорий, описанной мной ранее в этой главе: творческое достижение, переживание, позиция по отношению к страданию. Ставя акцент либо на творческом достижении, либо на переживании, Франкл подчеркивает постоянство прошлого: достижения и переживания сохраняются навечно. Когда трагедия и страдание сегодняшнего дня заслоняет все остальные жизненные смыслы, тогда, подчеркивает Франкл, мы все-таки можем находить смысл в жизни, заняв героическую позицию по отношению к своей судьбе. Наша позиция может служить вдохновляющим примером для других детей, родственников, друзей, учеников и даже остальных пациентов в палате. В принятии неизбежного страдания можно видеть принятие Бога, от которого исходит страдание. Наконец, героическое отношение человека к своей судьбе осмысленно само по себе, подобно тому, как Камю считал "гордый бунт" окончательным ответом человека на абсурд.
Как видно из этих двух примеров, весьма наглядно представляющих технический подход Франкла, его терапевтическая техника проблематична по той же причине, по какой проблематичен его подход к дерефлексии. В авторитарной манере он предлагает пациенту смысл. Но делая так, не отдаляет ли он пациента еще более от принятия полной личностной автономии? Тот же вопрос возникает, когда мы изучаем работу других терапевтов, фокусирующихся на вопросе смысла.
Например, Юнг рассказывает о случае, когда он также открыто предложил пациентке смысловую схему. Пациенткой была молодая, неверующая образованная еврейка с аналитическим складом ума, страдающая тяжелым неврозом тревоги. Расспросив о ее происхождении. Юнг узнал, что дед пациентки был раввином, широко признаваемым как цадик, святой, обладающий вторым зрением. Она и ее отец всегда посмеивались над этой ерундой. Юнг почувствовал инсайт о ее неврозе и сказал ей: "Теперь я намерен сказать вам то, что вы, можете быть, не сумеете принять. Ваш дед был цадиком. ...Ваш отец предал тайну и повернулся к Богу спиной. А у вас невроз потому, что в вас живет страх Бога". Интерпретация, рассказывает Юнг, "потрясла ее, как удар молнии".
В ближайшую ночь Юнг видел сон: "Прием проходил в моем доме, и девушка [пациентка] была там. Она подошла ко мне и спросила: "У вас нет зонтика? Такой сильный дождь". Я нашел зонтик и уже готов был отдать ей его. Но что произошло вместо этого? Я вручил ей зонтик, встав на колени, как будто она была богиней".
Сон Юнга сказал ему, что пациентка была не просто поверхностной маленькой девочкой, она имела в себе задатки святой. Однако ее жизнь была направлена к флирту, сексу и материальному комфорту. У нее не было способа выразить самую существенную черту своей натуры, а именно то, что "на самом деле она была дитя Бога, предназначенная исполнить Его тайную волю". Юнг по обыкновению рассказал пациентке свой сон и свою интерпретацию его. Через неделю, сообщает он, "невроз исчез". (Между прочим, для Юнга нехарактерны сообщения о случаях успешной краткой терапии.)
Петер Кестенбаум (Peter Koestenbaum) является еще одним примером терапевта, открыто направляющего пациента к определенной цели". Пациент, мужчина немного за тридцать, испытывал нехватку чувства собственной значимости и самобытности, во многом происходящую от родительского пренебрежения в годы его формирования. У него была заметная амнезия своей жизни в возрасте до восьми лет, и в терапии он постоянно оплакивал свое потерянное детство. Терапевт почувствовал, что для этого пациента важным способом воссоздать свое потерянное детство и вновь определить себя как человека с детством может стать принятие на себя заботы о ребенке. У пациента с его женой был твердый уговор не иметь детей, поэтому терапевт и пациент разработали план, согласно которому пациент посвятил бы себя работе с организацией "Большой брат". Кестенбаум сообщает, что это чудесно сработало, контакт с ребенком помог пациенту по-иному взглянуть на себя и свое прошлое. Год спустя пациент и его жена решили завести ребенка, и на этом этапе терапия успешно закончилась.
Программируемый смысл
Джеймс Крамбо (James Crumbaugh) рассказывает о программе регулярного двухнедельного "экспресс-курса" логотерапии* с алкоголиками, в которой он пытался менее авторитарным способом улучшить способность пациента искать и находить смысл. Крамбо полагает, что для того, чтобы найти общую закономерность в своих сложных жизненных ситуациях, человек должен быть способен исчерпывающе охватить в восприятии детали и события, а затем заново соединить эти данные в некий новый гештальт. Соответственно, в краткосрочном курсе логотерапии делается попытка расширить перцептивное сознавание и стимулировать творческое воображение.
* Как я говорил в главе 10. "логотерапия" – это название, данное Франклом психотерапевтическому подходу, направленному на помощь пациенту в том, чтобы снова обрести смысл в жизни. Существуют "Логотерапевтический журнал", бюллетень по логотерапии (с заставкой "Здоровье через смысл"), Институт логотерапии и несколько тестов по логотерапии. Однако, как я уже говорил, по-моему, не существует ясной логотерапевтической системы. Логотерапия заключается в импровизированных попытках помочь пациенту обнаружить смысл. Учебники по логотерапии описывают две основные техники: первую, дерефлексию, я уже обсуждал; вторая называется "парадоксальная интенция" и является по сути техникой "предписания симптома", когда пациента просят пережить и преувеличить свои симптомы. Таким образом, заику просят заикаться умышленно, пациента с фобией преувеличить свою фобию, пациента с навязчивой идеей сильнее ощутить ее навязчивость, компульсивного игрока умышленно проигрывать деньги. Парадоксальная интенция интересная техника, которую Франкл впервые описал в 1938 г., она предвосхитила похожую технику предписания симптома и парадокса, используемую школой Милтона Эриксона, Джея Хейли, Дона Джексона и Пола Вацлавика. Есть свидетельства ее эффективности для короткой терапии. Однако я не могу убедить себя, что она имеет специальное отношение к жизненному смыслу. Парадоксальная интенция помогает пациентам отделить себя от своих симптомов, отстранение и даже с юмором посмотреть на себя и главное – позволяет им убедиться, что они могут влиять на свои симптомы, – а в действительности даже создавать их. В той мере, в какой парадоксальная интенция позволяет человеку принять на себя ответственность за свои симптомы, ее можно рассматривать как относящуюся к сфере экзистенциальной терапии, но ее функция как смыслообразующей техники, мягко говоря, неясна.
Программа расширения перцептивного сознавания включала в себя упражнения по запоминанию визуальных стимулов (например, человеку предъявляли таблицы Роршаха и морские пейзажи, а потом помогали вспомнить детали). Программа по творческому воображению состояла из таких упражнений, как рассматривание картины на экране, проецирование себя в картину и соотнесение картины с каким-либо желанием, основанным на прошлых переживаниях.
Тестирование PIL вскоре после прохождения курса (две недели спустя) обнаружило возрастание показателей Жизненной Цели. Однако прошедшее со времени терапии время было неадекватно, и не было способа установить специфичность результата: какие именно особенности интенсивного курса к каким результатам привели? Дедуктивный скачок от визуального восприятия и творческого воображения к развитию жизненно-смысловой схемы достаточно велик и не ощущается как нечто само собой разумеющееся, но если положительные результаты на выходе окажутся воспроизводимы, то это оправдает более детальный анализ данной процедуры.
Вовлеченность: главный терапевтический ответ на бессмысленность
Позвольте мне на мгновение вернуться к предсмертной записке, с которой началась глава 10. О человеке, написавшем эту записку, известно мало, но это немногое достаточно весомо: он не в жизни, но удалился из жизни, удалился настолько далеко, что и жизнь, и активность, и переживания человеческих существ стали казаться ему ничтожными и абсурдными. Даже на протяжении его короткой притчи один персонаж (один из идиотов, таскающих кирпичи) успевает еще больше дистанцироваться, задавшись вопросом, зачем он таскает кирпичи, и с этого момента как он, так и автор записки, потеряны.
Есть что-то неизбежно пагубное в слишком далеком отходе от жизни. Когда мы выводим себя из жизни и становимся сторонними наблюдателями, вещи перестают иметь значение. С этой точки зрения, которую философы называют "галактическим" взглядом или взглядом "из центра туманности" (а также "космической" или "глобальной" перспективой), мы и наши собратья выглядим мелкими и глупыми. Мы становимся только одной из бесчисленных форм жизни. Жизненная деятельность кажется абсурдом. Моменты полноты и богатства переживания теряются в громадной протяженности времени. Мы чувствуем себя микроскопическими пятнышками, вся жизнь которых умещается в еле заметное движение космического времени.
Галактический взгляд представляет для терапевтов огромную проблему. С одной стороны, он кажется неопровержимо логичным. В конце концов, способность к самосознаванию, к выходу за пределы "я", к взгляду на себя со стороны – одна из самых значимых черт человека. Это то, что делает его человеком. Во многих ситуациях более широкая, более исчерпывающая перспектива дает наблюдателю большую объективность, но однако именно эта перспектива отнимает у жизни витальность. Ведь тот, кто в течение длительного времени сохраняет подобный взгляд, впадает в глубокое уныние, а постоянное пребывание на этой позиции может быть фатальным.
Например, традиция философского пессимизма является естественным порождением взгляда "из центра туманности", и в XIX веке ее ведущий выразитель, Шопенгауэр, взирал на бренность с такой дистанции, что пришел к выводу, нет смысла стремиться к какой-либо цели, от которой через мгновение (с галактической точки зрения) все равно не останется и следа. Следовательно, счастье и цель недостижимы, потому что они есть фантомы будущего или часть прошлого, которого больше не существует. Как и следовало ожидать, он заключает: "Ничто не стоит наших стремлении, наших усилий и стараний ...Все хорошее – суета, мир – кругом банкрот, подобно бизнесу, не покрывающему собственных издержек".
Что можно сделать? Как терапевт мог бы компенсировать пагубные результаты галактического взгляда? Во-первых, переход от взгляда "из глубины туманности" к шопенгауэровской позиции, "ничто не имеет значения, а поскольку ничто не имеет значения, жизнь не стоит того, чтобы жить" – логически не выдерживает критики. Например, раз ничто не имеет значения, не должно иметь значения и то, что ничто не имеет значения. В своем глубоком эссе об абсурде Томас Нейджел (Thomas Nagel) самым невозмутимым образом заявляет, что абсурдность, зримая из центра туманности, вовсе не есть prima facie катастрофа и просто не оправдывает столь сильных сигналов бедствия. Способность посмотреть на мир из туманной дали, утверждает Нейджел, это одна из наших самых прогрессивных, драгоценных и интересных способностей, и она не доставляет нам страдании до тех пор, пока мы сами не делаем ее источником страданий. То, что мы позволяем этому взгляду приобрести такой вес, указывает на нашу неспособность отдать себе отчет в космической незначительности ситуации. Нейджел полагает, что подлинное культивирование взгляда "из туманности" в сочетании со знанием о том, что наша сила именно в том и заключается, чтобы быть способными принять этот взгляд, позволит нам вернуться к своей абсурдной жизни "в одеждах иронии" вместо покрова отчаяния.
Еще один факт, заслуживающий внимания терапевта, состоит в том, что отчаяние, вызываемое "отсутствием значимостей" с галактической точки зрения, на самом деле основано на реальной значимости. Например, хотя Шопенгауэр пришел к заключению, что ничто не имеет значения, "ничто не стоит наших стремлений", для него многие вещи имели значение. Для него важно было убедить других, что вещи не имеют значения, важно было противостоять гегелевской системе мысли, активно продолжать писать до конца своей жизни, скорее философствовать, чем совершить суицид. Даже для человека, написавшего предсмертную записку о таскающих кирпичи идиотах, вещи имели значение: имело значение то, что он пытается понять состояние человечества и передать свои выводы другим. Если бы он обратился ко мне за помощью перед своим суицидом, мне бы следовало попытаться вступить в контакт с этой его частью, ищущей жизни, для которой не все безразлично.
Кент Бах (Kent Bach) предлагает другое противоядие галактическому взгляду – помнить, что, хотя такой взгляд разрушает осмысленность жизни, его действие не абсолютно: мы воспринимаем вещи как бессмысленные, только когда находимся в космической перспективе. Такие периоды – часть жизни человека, но только часть. Бессмысленность – это род переживания, и хотя оно настолько поглощает, что, кажется, делает бессмысленным все в прошлом и будущем, равно как и в настоящем, оказывать подобное действие оно может, лишь когда мы смотрим на свою жизнь с галактической точки зрения. Только с этой точки зрения вещи должны иметь смысл, чтобы иметь значение для нас. В других наших состояниях вещи имеют значение, потому что они имеют значение. Вещи имеют для нас значение постоянно. Для меня значимо передать эти мысли как можно яснее. В другие моменты имеют значение другие вещи – отношения, теннис, чтение, шахматы, разговоры. Пусть все это не соединяется в общее целое, если смотреть галактически, – перестает ли оно от этого быть значимым? Если вещи имеют значение, им не обязательно нести смысл, который бы делал их значимыми!
Из этой концепции вытекают непосредственные терапевтические следствия: терапевт должен помочь пациенту понять, что его нынешние сомнения (или принятие новой смысловой схемы) не уничтожают реальность прошлых значимостей. На память приходят три пациентки. Первая двадцать пять лет была монахиней, а затем, утратив веру, покинула орден. Ее нынешнюю депрессию и чувство неустойчивости усугубляло убеждение, что всю свою взрослую жизнь она "прожила во лжи". Другая пациентка в возрасте сорока пяти лет начала писать стихи и вскоре обнаружила, что у нее большой талант. Я занимался ее терапией, когда ей было шестьдесят и она умирала от рака. Ей было очень горько оттого, что она "впустую потратила" большую часть своей жизни, будучи женой фермера, растя детей, моя посуду, копая картошку – эта деятельность не согласовывалась с ее нынешней смысловой схемой. Еще одну пациентку в разгар жестокой бракоразводной баталии глубоко ранили слова человека, который двадцать лет был ее мужем, а теперь пытался отобрать у нее смысл, заявив, что никогда не любил ее.
Всем трем пациенткам помогло понимание того, что новая смысловая схема или глубокое состояние сомнения (то есть нынешнее видение прошлой жизни с галактической точки зрения) не уничтожает значимость, существовавшую прежде. Бывшая монахиня постепенно поняла, что ее нынешнее отсутствие веры не изглаживает веру, которая у нее когда-то была, а также не отменяет добро, которое она тогда делала. Поэтесса также осознала в терапии, что ее прежняя жизнь в свое время имела для нее большой смысл. Она воспитывала детей, растила хлеб, жила в ритме природных циклов, и среди всего этого зародилась и потихоньку проросла ее поэзия. Ее сегодняшняя поэзия была продуктом всей ее жизни; особый характер ее стихов был сформирован ее уникальным жизненным опытом – даже архаическое занятие соскабливания грязи с картошки нашло свое место в живой ткани ее строф. Третья пациентка также узнала, что значимое в прошлом не только вечно, но и драгоценно. Она стала смело защищать то, что было ей дорого, и смогла сказать своему мужу: "Если ты двадцать лет жил со мной, не любя меня, это твоя трагедия! Что касается меня, то, хотя я не люблю тебя сейчас, когда-то я очень тебя любила и провела с тобой много лучших лет моей жизни".
Вовлеченность в жизнь. Хотя некоторые из этих философских опровержений состояния бессмысленности содержат определенные интересные возможности для психотерапии, они недостаточно эффективны и чаще всего остаются психотерапевтическими курьезами. В этом случае, как и во всех других ситуациях терапевтического изменения, доводов разума самих по себе недостаточно. Терапевту требуется более эффективный подход. Дэвид Юм в знаменитом фрагменте своего "Трактата" указывает путь к нему. Находясь в галактической перспективе, он размышлял, и в результате его окружили облака сомнений ("философическая меланхолия"):
"Это большое счастье, что, хотя разум неспособен рассеять облака сомнений, для этой цели достаточно самой природы, исцеляющей меня от философической меланхолии каким-нибудь развлечением и живыми впечатлениями чувств, изгоняющими все эти химеры. Я обедаю, играю в трик-трак, разговариваю, и я весел с моими друзьями, и когда через три или четыре часа развлечений возвращаюсь к этим размышлениям, они кажутся такими холодными, натянутыми и смешными, что я не могу найти в своем сердце склонности дальше погружаться в них".
Противоядием Юма против бессмысленности, заложенной в космической точке зрения, является вовлеченность. Ею же продиктовано решение Камю и Сартра – совершить скачок в обязательство и – действие. Толстой тоже выбрал это решение, когда сказал: "Можно жить лишь до тех пор, пока жизнь опьяняет нас".* Вовлеченность – самое эффективное терапевтическое средство против бессмысленности.
* Но, увы, соблазн галактической перспективы был для него слишком велик, и он закончил фразу тем, что "как только мы снова трезвы, мы видим, что все это заблуждение, и глупое заблуждение".
Выше я обсуждал гедонистический парадокс: чем больше мы намеренно ищем удовольствия, тем больше оно от нас ускользает. Франкл утверждает, что удовольствие – побочный продукт смысла, и наше искание следует посвятить обнаружению смысла. Я считаю, что поиск смысла столь же парадоксален; чем больше мы рационально ищем его, тем меньше находим; вопросы, которые человек задает о смысле, всегда переживут ответы.
Смысл, как и удовольствие, должен преследоваться косвенно. Ощущение осмысленности – побочный продукт вовлеченности. Вовлеченность на логическом уровне не разрешает фатальные вопросы, которые ставит перед нами галактическая перспектива, но она приводит к тому, что эти вопросы не имеют значения. Таков смысл изречения Витгенштейна: "Решение проблемы жизни видится в исчезновении проблемы".
Вовлеченность – это терапевтический ответ на бессмысленность вне зависимости от источника последней. Вовлеченность всем сердцем в любое из бесконечного множества жизненных действий не только устраняет вредное влияние галактической точки зрения, но и увеличивает наши шансы соединить события своей жизни в некакую целостнкю картину. Обрести дом, заботиться о других индивидах, об идеях и проектах, искать, творить, строить – эти и другие формы вовлеченности вознаграждают вдвойне: они по сути своей обогащают и, кроме того, облегчают дисфорию, возникающую у нас под влиянием бомбардировки разрозненными бессмысленными данными существования.
Значит, цель терапевта – вовлеченность. Задача не в том, чтобы создать вовлеченность или воодушевить пациента вовлеченностью – этого терапевт сделать не может. Но это и не нужно: желание вовлекаться в жизнь всегда есть внутри пациента, и терапевтические действия должны быть направлены на устранение препятствий на пути пациента. Что, например, мешает пациенту любить другого человека? Почему так мало удовлетворяют его отношения с другими? Каковы те паратаксические искажения, которые регулярно портят его отношения с другими? Почему так мало удовлетворения приносит работа? Что мешает пациенту найти работу, соответствующую его талантам, или находить приятные стороны в нынешней работе? Почему пациент не обращает внимания на свои творческие, или религиозные, или самотрансцендентные стремления?
Самое важное средство работы терапевта в этом контексте – его собственная личность, через которую он вовлекается в отношения с пациентом. Терапевт ведет пациента к вовлеченности в отношения с другими, и первый шаг на этом пути обеспечивается его личностным глубоким и подлинным отношением к пациенту. То, как это происходит, обсуждалось мною выше. Являясь образцом отношения к вовлеченности как к личностному обязательству, терапевт может служить для пациента объектом отождествления – человеком, которому небезразлична его профессиональная миссия, для которого значим рост других людей, который помогает другим – часто творчески – искать смысл.
Подведем итоги. Первый шаг терапевта в работе с проблемой бессмысленности состоит в том, чтобы проанализировать и "очистить от примесей" проблему. Многое из относимого к сфере "бессмысленности" на самом деле репрезентирует нечто другое (являясь либо культуральным артефактом, либо аспектом других конечных факторов смерти, свободы и изоляции) и должно в терапии рассматриваться соответственно. С "чистой" бессмысленностью, особенно когда она возникает из-за принятия отстраненной галактической перспективы, лучше всего работать косвенно, через вовлеченность, которая лишает галактическую перспективу ее действия.
Этот терапевтический подход значительно отличается от терапевтических стратегий, предлагаемых мной для работы с другими конечными факторами. Со смертью, свободой и изоляцией необходимо встречаться непосредственно. Однако когда дело касается бессмысленности, эффективный терапевт должен помочь пациенту отвернуться от вопроса: принять решение вовлеченности, а не погружаться в проблему бессмысленности. Вопрос о смысле жизни, как учил Будда, решается не наставлением. Человек должен погрузиться в реку жизни и позволить вопросу уплыть.
Психотерапия постстрессовых расстройств, кризисных состояний и последствий насилия
• Острая реакция на стресс: проявления, варианты течения и виды психологической помощи.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
Чрезвычайные (экстремальные) ситуации характеризуются, прежде всего, сверхсильным воздействием на психику человека, что вызывает у него травматический стресс. Психологические последствия травматического стресса в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), возникающем как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой для жизни или здоровья.
Интенсивность стрессогенного воздействия в ситуациях, связанных с угрозой существованию человека, бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Конечно, их наличие может способствовать развитию, отражаться в течении или клинической картине ПТСР, однако последнее может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности.
1. ПТСР – это одно из возможных психологических последствий переживания травматического стресса;
2. исследования говорят о том, что ПТСР возникает приблизительно у 20% лиц, переживших ситуации травматического стресса (при отсутствии физической травмы, ранения).
ПТСР сопровождается различными психическими расстройствами (депрессия, алкоголизм, наркомания и пр.) и психосоматическими нарушениями. Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений. Главным является то, что эти события носили: а) экстремальный характер;
б) выходили за пределы обычных человеческих переживаний;
в) вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.
Травматический стресс – это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира. Это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства, состояние, возникающее у человека, который пережил нечто, выходящее за рамки обычного человеческого опыта. Круг явлений, вызывающих травматические стрессовые нарушения, достаточно широк и охватывает множество ситуаций, когда возникает угроза собственной жизни или жизни близкого человека, угроза физическому здоровью или образу Я.
Три фазы психологической реакции на травму:
Первая фаза – фаза психологического шока – содержит два основных компонента:
1. Угнетение активности, нарушение ориентировки в окружающей среде, дезорганизация деятельности;
2. Отрицание происшедшего (своеобразная охранительная реакция психики). В норме эта фаза достаточно кратковременна.
Вторая фаза – воздействие – характеризуется выраженными эмоциональными реакциями на событие и его последствия. Это могут быть сильный страх, ужас, тревога, гнев, плач, обвинение – эмоции, отличающиеся непосредственностью проявления и крайней интенсивностью. Постепенно эти эмоции сменяются реакцией критики или сомнения в себе. Она протекает по типу «что было бы, если бы...» и сопровождается болезненным осознанием неотвратимости происшедшего, признанием собственного бессилия и самобичеванием. Характерный пример – описанное в литературе чувство «вины выжившего», нередко доходящее до уровня глубокой депрессии.
Эта фаза является критической в том отношении, что после нее начинается либо 'процесс выздоровления (отреагирование, принятие реальности, адаптация к вновь возникшим обстоятельствам), то есть третья фаза нормального реагирования, либо происходит фиксация на травме и последующий переход постстрессового состояния в хроническую форму.
Важными характеристиками тяжелого психотравмирующего фактора являются:
1) неожиданность, стремительный темп развития катастрофического события;
2) длительность воздействия;
3) повторяемость в течение жизни.
В рамках посттравматической патологии выделяются три основные группы симптомов:
1) чрезмерное возбуждение (включая вегетативную лабильность, нарушение сна, тревогу, навязчивые воспоминания, фобичecкoe избегание ситуаций, ассоциирующихся с травматической);
2) периодические приступы депрессивного настроения (притупленность чувств, эмоциональная оцепенелость, отчаяние, сознание безысходности);
3) черты истерического реагирования (параличи, слепота, глухота, припадки, нервная дрожь).
В настоящее время термин ПТСР все чаще используется применительно к последствиям катастроф мирного времени, таких, как природные (климатические, сейсмические), экологические и техногенные катаклизмы; пожары; террористические действия; присутствие при насильственной смерти других в случае разбойного нападения; несчастные случаи, в т.ч. при транспортных и производственных авариях; сексуальное насилие; манифестирование угрожающих жизни заболеваний; семейные драмы.
Средние показатели частоты ПТСР в условиях военного времени (15–30%) не совпадают с общими данными о распространенности ПТСР после тяжелого стресса в мирное время (0,5– 1,2%), но для некоторых групп оказываются вполне сравнимы: высокие показатели распространенности ПТСР отмечаются у жертв преступлений (15–50%).
СТРЕСС, ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СТРЕСС И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО (ПТСР)
Исследования в области посттравматического стресса развивались независимо от исследований стресса, и до настоящего времени эти две области имеют мало общего. Центральными положениями в концепции стресса, предложенной в 1936 г. Гансом Селье (Селье, 1991), является гомеостатическая модель самосохранения организма и мобилизация ресурсов для реакции на стрессор. Все воздействия на организм он подразделил на специфические и стереотипные неспецифические эффекты стресса, которые проявляются в виде общего адаптационного синдрома. Этот синдром в своем развитии проходит три стадии: 1) реакцию тревоги; 2) стадию резистентности; и 3) стадию истощения. Селье ввел понятие адаптационной энергии, которая мобилизуется путем адаптационной перестройки гомеостатических механизмов организма. Ее истощение необратимо и ведет к старению и гибели организма.
Психические проявления общего адаптационного синдрома обозначаются как «эмоциональный стресс» – т. е. аффективные переживания, сопровождающие стресс и ведущие к неблагоприятным изменениям в организме человека. Поскольку эмоции вовлекаются в структуру любого целенаправленного поведенческого акта, то именно эмоциональный аппарат первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экстремальных и повреждающих факторов (Анохин, 1973, Судаков, 1981). В результате активируются функциональные вегетативные системы и их специфическое эндокринное обеспечение, регулирующее поведенческие реакции. Согласно современным представлениям эмоциональный стресс можно определить как феномен, возникающий при сравнении требований, предъявляемых к личности, с ее способностью справиться с этим требованием. В случае недостатка у человека стратегий совладания со стрессовой ситуацией (копинг-стратегии) возникает напряженное состояние, которое вместе с первичными гормональными изменениями во внутренней среде организма вызывает нарушение его гомеостаза. Эта ответная реакция представляет собой попытку справиться с источником стресса. Преодоление стресса включает психологические (сюда входят когнитивная, то есть познавательная, и поведенческая стратегии) и физиологические механизмы. Если попытки справиться с ситуацией оказываются неэффективными, стресс продолжается и может привести к появлению патологических реакций и органических повреждений.
При некоторых обстоятельствах вместо мобилизации организма на преодоление трудностей стресс может стать причиной серьезных расстройств. При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стабильную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабевает, а наоборот, постоянно активизирует центральные образования нервной вегетативной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и систем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании заболевания. Первичные расстройства, возникающие при эмоциональном стрессе в различных структурах нейрофизиологической регуляции мозга, приводят к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы.
Стрессоры обычно делятся на физиологические (боль, голод, жажда, чрезмерная физическая нагрузка, высокая и низкая температура и т.п.) и психологические (опасность, угроза, утрата, обман, обида, информационная перегрузка и т.п.). Последние, в свою очередь, подразделяются на эмоциональные и информационные.
Стресс становится травматическим, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом случае, согласно существующим концепциям, нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события – экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощным негативным последствием, ситуации угрозы жизни для самого себя или значимых близких. Такие события коренным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызывая переживания травматического стресса, психологические последствия которого разнообразны. Факт переживания травматического стресса для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека. Были выделены следующие четыре характеристики травмы, способной вызвать травматический стресс (Ромек и др., 2004):
1. Происшедшее событие осознается, то есть человек знает, что с ним произошло и из-за чего у него ухудшилось психологическое состояние;
2. Это состояние обусловлено внешними причинами;
3. Пережитое разрушает привычный образ жизни;
4. Происшедшее событие вызывает ужас и ощущение беспомощности, бессилия что-либо сделать или предпринять.
Нарушения, развивающиеся после пережитой психологической травмы, затрагивают все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия), приводят к стойким личностным изменениям не только у людей, непосредственно переживших стресс, но и у членов их семей.
Результаты многочисленных исследований показали, что состояние, развивающееся под действием травматического стресса, не попадает ни в одну из имеющихся в клинической практике классификаций. Последствия травмы могут проявиться внезапно, через продолжительное время, на фоне общего благополучия человека, и со временем ухудшение состояния становится все более выраженным. Было описано множество разнообразных симптомов подобного изменения состояния, однако долгое время не было четких критериев его диагностики. Также не существовало единого термина для его обозначения. Только к 1980 году было накоплено и проанализировано достаточное для обобщения количество информации, полученной в ходе экспериментальных исследований.
Экстренная психологическая помощь пострадавшим и их родственникам в чрезвычайных ситуациях (террористические акты, природные и техногенные катастрофы и др.). Особенности работы со спасателями и другим спецконтингентом, задействованным в оказании помощи в ЧС.
Техники экстренной психологической помощи
В экстремальной ситуации у человека могут появляться следующие симптомы:
• бред
• галлюцинации
• апатия
• ступор
• двигательное возбуждение
• агрессия
• страх
• истерика
• нервная дрожь
• плач
Помощь психолога в данной ситуации заключается, в первую очередь, в создании условий для нервной «разрядки».
Бред и галлюцинации. Критическая ситуация вызывает у человека мощный стресс, приводит к сильному нервному напряжению, нарушает равновесие в организме, отрицательно сказывается на здоровье в целом – не только физическом, но и психическом тоже. Это может обострить уже имеющееся психическое заболевание.
К основным признакам бреда относятся ложные представления или умозаключения, в ошибочности которых пострадавшего невозможно разубедить.
Галлюцинации характеризуются тем, что пострадавший переживает ощущение присутствия воображаемых объектов, которые в данный момент не воздействуют на соответствующие органы чувств (слышит голоса, видит людей, чувствует запахи и прочее).
Действия лиц, оказывающих помощь в данной ситуации:
1. Обратитесь к медицинским работникам, вызовите бригаду скорой психиатрической помощи.
2. До прибытия специалистов следите за тем, чтобы пострадавший не навредил себе и окружающим. Уберите от него предметы, представляющие потенциальную опасность.
3. Изолируйте пострадавшего и не оставляйте его одного.
4. Говорите с пострадавшим спокойным голосом. Соглашайтесь с ним, не пытайтесь его переубедить. Помните, что в такой ситуации переубедить пострадавшего невозможно.
Апатия может возникнуть после длительной напряженной, но безуспешной работы; или в ситуации, когда человек терпит серьезную неудачу, перестает видеть смысл своей деятельности; или когда не удалось кого-то спасти, и попавший в беду близкий погиб.
Наваливается ощущение усталости – такое, что не хочется ни двигаться, ни говорить, движения и слова даются с большим трудом.
В душе – пустота, безразличие, нет сил даже на проявление чувств. Если человека оставить без поддержки и помощи в таком состоянии, то апатия может перейти в депрессию (тяжелые и мучительные эмоции, пассивность поведения, чувство вины, ощущение беспомощности перед лицом жизненных трудностей, бесперспективность и т.д.).
В состоянии апатии человек может находиться от нескольких часов до нескольких недель.
Основными признаками апатии являются:
• безразличное отношение к окружающему;
• вялость, заторможенность;
• медленная, с длинными паузами, речь.
В данной ситуации:
1. Поговорите с пострадавшим. Задайте ему несколько простых вопросов: «Как тебя зовут?»; «Как ты себя чувствуешь?»; «Хочешь есть?».
2. Проводите пострадавшего к месту отдыха, помогите удобно устроиться (обязательно снять обувь).
3. Возьмите пострадавшего за руку или положите свою руку ему на лоб.
4. Дайте пострадавшему возможность поспать или просто полежать.
5. Если нет возможности отдохнуть (происшествие на улице, в общественном транспорте, ожидание окончания операции в больнице), то больше говорите с пострадавшим, вовлекайте его в любую совместную деятельность (прогуляться, сходить выпить чаю или кофе, помочь окружающим, нуждающимся в помощи).
Ступор. Ступор – одна из самых сильных защитных реакций организма. Она наступает после сильнейших нервных потрясений (взрыв, нападение, жестокое насилие), когда человек затратил на выживание столько энергии, что сил на контакт с окружающим миром уже нет.
Ступор может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Поэтому, если не оказать помощь и пострадавший пробудет в таком состоянии достаточно долго, это приведет к его физическому истощению. Так как контакта с окружающим миром нет, пострадавший не заметит опасности и не предпримет действий, чтобы ее избежать.
Основными признаками ступора являются:
• резкое снижение или отсутствие произвольных движений и речи;
• отсутствие реакций на внешние раздражители (шум, свет, прикосновения, щипки);
• «застывание» в определенной позе, оцепенение (numbing), состояние полной неподвижности;
• возможно напряжение отдельных групп мышц.
В данной ситуации:
1. Согните пострадавшему пальцы на обеих руках и прижмите их к основанию ладони. Большие пальцы должны быть выставлены наружу.
2. Кончиками большого и указательного пальцев массируйте пострадавшему точки, расположенные на лбу, над глазами ровно посредине между линией роста волос и бровями, четко над зрачками.
3. Ладонь свободной руки положите на грудь пострадавшего. Подстройте свое дыхание под ритм его дыхания.
4. Человек, находясь в ступоре, может слышать и видеть. Поэтому говорите ему на ухо тихо, медленно и четко то, что может вызвать сильные эмоции (лучше негативные). Необходимо любыми средствами добиться реакции пострадавшего, вывести его из оцепенения.
Двигательное возбуждение. Иногда потрясение от критической ситуации (взрывы, стихийные бедствия) настолько сильное, что человек просто перестает понимать, что происходит вокруг него. Он не в состоянии определить, где враги, а где помощники, где опасность, а где спасение. Человек теряет способность логически мыслить и принимать, решения, становится похожим на животное, мечущееся в клетке.
Основными признаками двигательного возбуждения являются:
• резкие движения, часто бесцельные и бессмысленные действия;
• ненормально громкая речь или повышенная речевая активность (человек говорит без остановки, иногда абсолютно бессмысленные вещи);
• часто отсутствует реакция на окружающих (на замечания, просьбы, приказы).
В данной ситуации:
1. Используйте прием «захват»: находясь сзади, просуньте свои руки пострадавшему под мышки, прижмите его к себе и слегка опрокиньте на себя.
2. Изолируйте пострадавшего от окружающих.
3. Массируйте «позитивные» точки. Говорите спокойным голосом о чувствах, которые он испытывает. («Тебе хочется что-то сделать, чтобы это прекратилось? Ты хочешь убежать, спрятаться от происходящего?»)
4. Не спорьте с пострадавшим, не задавайте вопросов, в разговоре избегайте фраз с частицей «не», относящихся к нежелательным действиям (например: «Не беги», «Не размахивай руками», «Не кричи»).
5. Помните, что пострадавший может причинить вред себе и другим.
6. Двигательное возбуждение обычно длится недолго и может смениться нервной дрожью, плачем, а также агрессивным поведением.
Агрессия. Агрессивное поведение – один из непроизвольных способов, которым организм человека «пытается» снизить высокое внутреннее напряжение. Проявление злобы или агрессии может сохраняться достаточно длительное время и мешать самому пострадавшему и окружающим.
Основными признаками агрессии являются:
• раздражение, недовольство, гнев (по любому, даже незначительному поводу);
• нанесение окружающим ударов руками или какими-либо предметами;
• словесное оскорбление, брань;
• мышечное напряжение;
• повышение кровяного давления.
В данной ситуации:
1. Сведите к минимуму количество окружающих.
2. Дайте пострадавшему возможность «выпустить пар» (например, выговориться или «избить» подушку).
3. Поручите ему работу, связанную с высокой физической нагрузкой.
4. Демонстрируйте благожелательность. Даже если вы не согласны с пострадавшим, не обвиняйте его самого, а высказывайтесь по поводу его действий. Иначе агрессивное поведение будет направлено на вас. Нельзя говорить: «Что же ты за человек!» Следует сказать: «Ты ужасно злишься, тебе хочется все разнести вдребезги. Давай вместе попытаемся найти выход из этой ситуации».
5. Старайтесь разрядить обстановку смешными комментариями или действиями.
6. Агрессия может быть погашена страхом наказания:
• если нет цели получить выгоду от агрессивного поведения;
• если наказание строгое и вероятность его осуществления велика.
7. Если не оказать помощь разъяренному человеку, это приведет к опасным последствиям: из-за снижения контроля за своими действиями человек будет совершать необдуманные поступки, может нанести увечья себе и другим.
Страх. Ребенок просыпается ночью от того, что ему приснился кошмар. Он боится чудовищ, которые живут под кроватью. Однажды попав в автомобильную катастрофу, мужчина не может снова сесть за руль. Человек, переживший землетрясение, отказывается идти в свою уцелевшую квартиру. А тот, кто подвергся насилию, с трудом заставляет себя входить в свой подъезд. Причиной всего этого является страх.
К основным признакам страха относятся:
• напряжение мышц (особенно лицевых);
• сильное сердцебиение;
• учащенное поверхностное дыхание;
• сниженный контроль над собственным поведением.
Панический страх, ужас может побудить к бегству, вызвать оцепенение или, наоборот, возбуждение, агрессивное поведение. При этом человек плохо контролирует себя, не осознает, что он делает и что происходит вокруг.
В этой ситуации:
1. Положите руку пострадавшего себе на запястье, чтобы он ощутил ваш спокойный пульс. Это будет для него сигналом: «Я сейчас рядом, ты не один!».
2. Дышите глубоко и ровно. Побуждайте пострадавшего дышать в одном с вами ритме.
3. Если пострадавший говорит, слушайте его, выказывайте заинтересованность, понимание, сочувствие.
4. Сделайте пострадавшему легкий массаж наиболее напряженных мышц тела.
Нервная дрожь. После экстремальной ситуации появляется неконтролируемая нервная дрожь (человек не может по собственному желанию прекратить эту реакцию). Так организм «сбрасывает» напряжение.
Если эту реакцию остановить, то напряжение останется внутри, в теле, и вызовет мышечные боли, а в дальнейшем может привести к развитию таких серьезных заболеваний, как гипертония, язва и др.
Основные признаки данного состояния:
• дрожь начинается внезапно – сразу после инцидента или спустя какое-то время;
• возникает сильное дрожание всего тела или отдельных его частей (человек не может удержать в руках мелкие предметы, зажечь сигарету);
• реакция продолжается достаточно долго (до нескольких часов);
• потом человек чувствует сильную усталость и нуждается в отдыхе.
В данной ситуации:
1. Нужно усилить дрожь.
2. Возьмите пострадавшего за плечи и сильно, резко потрясите в течение 10–15 секунд.
3. Продолжайте разговаривать с ним, иначе он может воспринять ваши действия как нападение.
4. После завершения реакции необходимо дать пострадавшему возможность отдохнуть. Желательно уложить его спать.
5. Нельзя:
• обнимать пострадавшего или прижимать его к себе;
• укрывать пострадавшего чем-то теплым;
• успокаивать пострадавшего, говорить, чтобы он взял себя в руки.
Плач. Когда человек плачет, внутри у него выделяются вещества, обладающие успокаивающим действием. Хорошо, если рядом есть кто-то, с кем можно разделить горе.
Основные признаки данного состояния:
• человек уже плачет или готов разрыдаться;
• подрагивают губы;
• наблюдается ощущение подавленности;
• в отличие от истерики, нет признаков возбуждения.
Если человек сдерживает слезы, то не происходит эмоциональной разрядки, облегчения. Когда ситуация затягивается, внутреннее напряжение может нанести вред физическому и психическому здоровью человека.
В данной ситуации:
1. Не оставляйте пострадавшего одного.
2. Установите физический контакт с пострадавшим (возьмите за руку, положите свою руку ему на плечо или спину, погладьте его по голове). Дайте ему почувствовать, что вы рядом.
3. Применяйте приемы «активного слушания» (они помогут пострадавшему выплеснуть свое горе): периодически произносите «ага», «да», кивайте головой, то есть подтверждайте, что слушаете и сочувствуете; повторяйте за пострадавшим отрывки фраз, в которых он выражает свои чувства; говорите о своих чувствах и чувствах пострадавшего.
4. Не старайтесь успокоить пострадавшего. Дайте ему возможность выплакаться и выговориться, «выплеснуть» из себя горе, страх, обиду.
5. Не задавайте вопросов, не давайте советов. Ваша задача – выслушать.
Истерика. Истерический припадок длится несколько минут или несколько часов.
Основные признаки:
• сохраняется сознание;
• чрезмерное возбуждение, множество движений, театральные позы;
• речь эмоционально насыщенная, быстрая;
• крики, рыдания.
В данной ситуации:
1. Удалите зрителей, создайте спокойную обстановку. Останьтесь с пострадавшим наедине, если это не опасно для вас.
2. Неожиданно совершите действие, которое может сильно удивить (можно дать пощечину, облить водой, с грохотом уронить предмет, резко крикнуть на пострадавшего).
3. Говорите с пострадавшим короткими фразами, уверенным тоном («Выпей воды», «Умойся»).
4. После истерики наступает упадок сил. Уложите пострадавшего спать. До прибытия специалиста наблюдайте за его состоянием.
5. Не потакайте желаниям пострадавшего.
Экстремальные ситуации (насилие), связанные с угрозой для жизни. К подобным ситуациям относятся: захват террористами, ограбление, разбойное нападение.
За короткое время происходит столкновение с реальной угрозой смерти. Меняется образ мира, действительность представляется наполненной роковыми случайностями. Человек начинает делить свою жизнь на две части – до события и после него. Возникает ощущение, что окружающие не могут понять его чувств и переживаний. Необходимо помнить, что даже если человек не подвергся физическому насилию, он все равно получил сильнейшую психическую травму.
Помощь взрослому:
1. Помогите пострадавшему выразить чувства, связанные с пережитым событием (если он отказывается от беседы, предложите ему описать происшедшее, свои ощущения в дневнике или в виде рассказа).
2. Покажите пострадавшему, что даже в связи с самым ужасным событием можно сделать выводы, полезные для дальнейшей жизни (пусть человек сам поразмышляет над тем опытом, который он приобрел в ходе жизненных испытаний).
3. Дайте пострадавшему возможности общаться с людьми, которые с ним пережили трагическую ситуацию (обмен номерами телефонов участников события).
4. Не позволяйте пострадавшему играть роль «жертвы», то есть использовать трагическое событие для получения выгоды («Я не могу ничего делать, ведь я пережил такие страшные минуты»).
Помощь ребенку. Ребенок, пережив насилие по отношению к себе или членам семьи, став свидетелем нанесения увечий другим людям, испытывает такие же сильные чувства, что и взрослый (страх повторения события, разрушение иллюзии справедливости мира, беспомощность). Прямое насилие над ребенком может оказаться психологически слишком трудным, непереносимым для него, что выразится в молчании и оцепенении.
У ребенка может зафиксироваться в памяти картина события. Он будет снова и снова представлять самые страшные моменты происшедшего (например, изуродованных, раненых людей или напавшего на него человека).
Связывая действия преступника с яростью, ненавистью, ребенок теряет веру в то, что взрослые могут справиться с собой. Он начинает бояться собственных неконтролируемых эмоций, особенно если у него есть фантазии о мести.
Ребенок может испытывать чувство вины (считать причиной события свое поведение).
Ребенок, переживший психотравмирующее событие, не видит жизненной перспективы (не знает, что будет с ним через день, месяц, год; теряет интерес к ранее привлекательным для него занятиям).
Для ребенка пережитое событие может стать причиной остановки личностного развития.
В данной ситуации:
1. Дайте ребенку понять: вы всерьез относитесь к его переживаниям и вы знали других детей, которые тоже через это прошли («Я знаю одного смелого мальчика, с которым тоже такое случилось»).
2. Создайте атмосферу безопасности (обнимайте ребенка как можно чаще, разговаривайте с ним, принимайте участие в его играх).
3. Посмотрите вместе с ребенком «хорошие» фотографии – это позволит обратиться к приятным образам из прошлого, ослабит неприятные воспоминания.
4. Сводите разговоры о событии с описания деталей на чувства.
5. Помогите ребенку выстроить жизненную перспективу (конкретные цели на конкретные сроки).
6. Повторяйте, что чувствовать беспомощность, страх, гнев совершенно нормально.
7. Повышайте самооценку ребенка (чаще хвалите его за хорошие поступки).
8. Поощряйте игры ребенка с песком, водой, глиной (помогите ему вынести вовне свои переживания в виде образов).
9. Нельзя позволять ребенку стать тираном. Не исполняйте любые его желания из чувства жалости.
Сексуальное насилие. Пострадавший испытывает комплекс сильнейших переживаний: чувство вины, стыда, безысходности, невозможности контролировать и оценивать события, страх из-за того, что «все узнают», брезгливость к собственному телу.
В зависимости от того, кто явился насильником (незнакомый или знакомый), психологически ситуация воспринимается по-разному.
Если насильником был незнакомый человек, то жертва в большей степени склонна видеть причину происшедшего во внешних обстоятельствах (позднее время суток, безлюдный участок дороги и т.д.).
Если виновник – знакомый, то причину человек ищет внутри себя (характер и прочее). Стрессовая реакция после изнасилования знакомым человеком является менее острой, но длится дольше.
Необходимо, чтобы помощь оказывал человек того же пола, что и потерпевший.
Помощь:
1. Не бросайтесь сразу обнимать пострадавшего. Возьмите его за руку или положите свою руку ему на плечо. Если увидите, что это человеку неприятно, избегайте телесного контакта.
2. Не решайте за пострадавшего, что ему сейчас необходимо (он должен ощущать, что не потерял контроля над реальностью).
3. Не расспрашивайте пострадавшего о подробностях происшедшего. Ни в коем случае не обвиняйте его в случившемся.
4. Дайте пострадавшему понять, что он может рассчитывать на вашу поддержку.
5. Если пострадавший начинает рассказывать о происшедшем, побуждайте говорить не столько о конкретных деталях, сколько об эмоциях, связанных с событием. Добивайтесь, чтобы он говорил: «Это не моя вина, виноват насильник»; «Было сделано все возможное в таких обстоятельствах».
6. Если пострадавший решил обратиться в милицию, идите туда вместе. При оформлении заявления, выяснении примет преступников он снова в подробностях переживет ужасную ситуацию. Ему будет необходима ваша поддержка.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ УЯЗВИМОСТЬ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМЫ
Когда говорится о том, что человек страдает ПТСР, прежде всего имеется в виду то, что он пережил травмирующее событие, то есть с ним произошло что-то ужасное, и у него есть некоторые из специфических симптомов. Но это событие – лишь часть общей картины, внешнее обстоятельство, которое сыграло свою роль в болезненном процессе. Другая сторона посттравматического стресса относится к внутреннему миру личности и связана с реакцией на пережитые им события, которая в каждом случае индивидуальна. Помимо тяжести стрессорного фактора, важную роль играет уязвимость индивидуума к ПТСР, о которой свидетельствуют особенности преморбида (незрелость, астенические черты, гиперсенситивность, зависимость, склонность к чрезмерному контролю, направленному на подавление нежелательной эмоции), склонность к виктимизации (тенденции оказываться в роли жертвы при аналогичных ситуациях) или черты травматофилии (фиксация на травматическом опыте). Установлена значимая корреляция между конфликтными отношениями с родителями на 3-м году жизни и последующими нарушениями адаптации. Подчеркивается роль матери в формировании у ребенка выносливости к стрессу. Концепция «достаточно хорошей матери» исходит из того, что теплая эмоциональная поддержка и гибкая адаптация к адекватно распознанным нуждам ребенка создают наиболее благоприятный фон для формирования адаптивных механизмов психологической защиты.
К другим важным факторам риска ПТСР относятся такие личностные особенности человека, как акцентуация характера, социопатическое расстройство, низкий уровень интеллектуального развития, а также наличие алкогольной или наркотической зависимости. Если человек склонен к экстериоризации (проговариванию, обсуждению) стресса, то он менее подвержен ПТСР. Генетическая предрасположенность (наличие в анамнезе психических расстройств) может увеличивать риск развития ПТСР после травмы; на это также влияет предшествующий травматический опыт (например, в связи с перенесенным физическим насилием в детстве, несчастными случаями в прошлом или разводом родителей). Важен возрастной фактор: преодоление экстремальных ситуаций труднее дается молодым и старым людям. Риск ПТСР возрастает также в случаях изоляции человека на период переживания травмы, утраты семьи и близкого окружения. Велика роль своевременно оказанной помощи, реакции членов семьи, которые могут поощрять некоторые болезненные проявления.
В последнее время все большее значение придается психологическим аспектам стресса, в частности жизненной значимости события, включая отношение личности к угрожающей ситуации с учетом моральных ценностей, религиозных ценностей и идеологии. Предрасполагающим фактором может оказаться физиологическое состояние в момент получения травмы, особенно соматическое истощение на фоне нарушения стереотипа сна и приема пищи.
Биологические и психологические проявления, характерные для острой реакции на стресс, без сомнения, являются одним из самых очевидных критериев того, что данное событие воспринимается жертвой как травматичное. И хотя для диагноза ПТСР вовсе не обязательно наличие в анамнезе острой реакции на стресс, ее присутствие во время или сразу после травмы говорит о повышенном риске развития симптомов ПТСР в будущем. Если сразу после стресса человек переживает выраженное симпатическое возбуждение, с учащенным пульсом, повышением кровяного давления, чувством тревоги или паники, это неблагоприятный прогностический признак. В тех случаях, когда симпатическая нагрузка достаточно велика, центральная нервная системы может выдать соответствующую гиперреакцию даже на одноразовый стрессор. Точно так же наличие диссоциации, считающейся своего рода защитной реакцией на травму, говорит о том, что жертва переживает данное событие как серьезный стресс. Диссоциация (понятие, в первую очередь связанное с именем Пьера Жане), являясь существенной составляющей отсроченной реакции на психическую травму, по-видимому, играет важную роль и в развитии симптомов ПТСР как один из основных, но не единственный патогенетический механизм ПТСР.
Поэтому если какое-то событие «потрясло» человека настолько, что он находится в состоянии «оцепенения» или диссоциативной отстраненности, возможность последующего развития ПТСР увеличивается.
Можно выделить еще ряд условий, влияющих на развитие ПТСР:
1. Насколько ситуация субъективно воспринималась как угрожающая;
2. Насколько объективно реальна была угроза для жизни;
3. насколько близко к месту трагических событий находился индивид (он мог физически не пострадать, но видеть последствия катастрофы, трупы жертв);
4. Насколько в это событие были вовлечены близкие, пострадали ли они, какова была их реакция. Это особенно значимо у детей. Когда родители очень болезненно воспринимают происшедшее и реагируют паникой, ребенок также не будет чувствовать себя в безопасности.
В зарубежных исследованиях, изучающих взаимосвязь характеристик личности, стресса и заболеваний, большое внимание уделяют таким психологическим свойствам, как локус контроля, психологическая выносливость (устойчивость) и самооценка.
Локус контроля определяет, насколько эффективно человек может влиять на окружающую обстановку или владеть ею. Традиционно локус контроля располагается в континууме между двумя крайними точками: внешним (external) и внутренним (internal) локусах контроля (Rotte, 1966, 1972). Экс-терналы видят большинство событий как результат случайности, контролируемой силами, неподвластными человеку. Интернал, наоборот, чувствует, что только некоторые события находятся вне сферы человеческих влияний. Даже катастрофические события могут быть предотвращены хорошо продуманными действиями человека. Интерналы располагают более эффективно работающей когнитивной системой. Они тратят существенную часть своей умственной энергии на получение информации, что позволяет им влиять на значимые для них события. Кроме того, интерналы имеют выраженную тенденцию разрабатывать специфические и конкретные планы действий в тех или иных ситуациях. Таким образом, чувство контроля над собой и окружением позволяет им более успешно справляться со стрессовыми ситуациями.
Выделяют три основных типа контроля:
- поведенческий контроль, который затрагивает некоторое направление действий;
- когнитивный контроль, который, в первую очередь, отражает интерпретацию событий личностью;
-контроль решительности, который определяет процедуру выбора способа действия.
В целом, существует достаточно много теорий, объясняющих личную предрасположенность к возникновению травматического стресса. Дж. Ялом (Ялом, 1999) предложил рассматривать все психологические проблемы травматического стресса с точки зрения понятий смерти, свободы, изоляции и бессмысленности. Выделяют также пятую составляющую – неопределенность как следствие вероятностного характера всего происходящего (Смирнов, 2002). Неопределенность является одним из наиболее тягостных переживаний. Значительная часть интеллектуальной деятельности человека, связанная с формированием представления о мире и о себе, направлена именно на преодоление этой неопределенности, поиск закономерностей, при этом типично отметать возможность маловероятных или просто нежелательных событий.
Понятие смерти. Впервые страх смерти возникает у трехлетнего ребенка: ему стало страшно засыпать, он часто расспрашивает у родителей, не умрут ли они и т. д. В дальнейшем у ребенка формируются психологические защиты, выступающие в виде трех базовых иллюзий:
- иллюзия собственного бессмертия;
- иллюзия справедливости;
- иллюзия простоты устройства мира.
Эти иллюзии очень устойчивы и часто встречаются не только у детей, но и у взрослых.
Иллюзия собственного бессмертия: «Могут умереть все, кроме меня». Первое же столкновение с травматической ситуацией ставит ребенка лицом к лицу с реальностью. Впервые в своей жизни он вынужден признать, что может умереть. Для большинства такое откровение может кардинально поменять образ мира, который из уютного, защищенного превращается в мир роковых случайностей, открытый для действия неконтролируемых сил.
Иллюзия справедливости: «Каждый получает по заслугам» или: «Мир справедлив». Травматическая ситуация сразу же со всей очевидностью обнажает нереальность иллюзии о справедливом устройстве мира. Для ребенка это открытие часто становится настоящим потрясением. Ведь на самом деле оно обесценивает все усилия: действительно, зачем хорошо учиться, стараться быть хорошим и т.д., если это не даст защищенности?
Иллюзия простоты мироустройства: «Мир очень прост; в нем есть только черное и белое, добро и зло, наши и не наши, жертвы и агрессоры». Чем взрослее становится личность, тем больше ложную простоту вытесняет мысль, которую часто можно услышать от много повидавших людей: «В жизни все очень сложно, чем больше живу, тем меньше понимаю».
Понятие свободы. Самым сильным ограничителем свободы являются чувство вины и вытекающие из него долг, обязательства и т.п. Человек, испытывающий чувство вины, стремится как бы наказать себя саморазрушением, иначе говоря – демонстрирует аутодеструктивное поведение. Особенно это характерно для травматического чувства вины. У людей, переживших психологическую травму, это чувство возникает в трех видах.
Во-первых, это вина за воображаемые грехи. Если, например, умирает кто-то близкий, человек начинает анализировать свое поведение по отношению к умершему и всегда находит ситуации, когда он причинял умершему огорчение.
Во-вторых, у человека, пережившего травматический стресс, часто возникает чувство вины за то, что он не сделал. Жертвы травматических ситуаций часто страдают от так называемого «болезненного чувства ответственности», когда их терзает вина за действия в прошлом. Анализируя ситуацию, они всегда находят нечто, что можно было бы сделать иначе – и тем самым предотвратить трагедию: например, вовремя подать лекарство или заставить обратиться к врачу и т.п.
Третий аспект травматического чувства вины – это так называемая «вина выжившего», когда человек «виноват» только потому, что он остался жив, а тот, другой, умер. Ее еще называют «синдромом узников концлагерей». Выживший живет под бременем невыносимой ответственности.
Понятие изоляции. Чувство изоляции хорошо известно жертвам травматического стресса: многие из них страдают от одиночества, от трудности и даже невозможности установления близких отношений с другими людьми. Их переживания, их опыт настолько уникальны, что другим людям просто невозможно это понять. И тогда окружающие начинают казаться скучными, ничего не понимающими в жизни. Именно поэтому пережившие травму люди тянутся друг к другу. По их мнению, только человек, испытавший нечто подобное, может их понять.
Одиночество, переживаемое пострадавшими, – это не только психологическая реальность, но и социальная. Существует миф о том, что жертва вызывает прежде всего сочувствие. Однако часто жертва вызывает агрессию. Люди начинают сторониться пострадавшего, как бы боясь заразиться от него несчастьем.
Понятие бессмысленности. В. Франкл убедительно показал, что человек может вынести все, что угодно, если в этом есть смысл. Психологическая травма неожиданна, беспричинна и потому воспринимается как бессмысленная. Это заставляет пострадавших искать какое-нибудь объяснение тому, что произошло, чтобы травматическое переживание не было напрасным. Тогда и создаются социальные мифы, которые предлагают свое объяснение случившегося.
Другой концепцией, объясняющей специфику переживания травматического стресса, является теория Дж. Келли. По мнению Келли, процесс мышления человека протекает на основании формирования полярных утверждений, конструктов (Kelly, 1955, 1963). Вот некоторые из них: 1) смертность – бессмертие; 2) закономерность – случайность; 3) зависимость – независимость; 5) чувство общности с другими – одиночество; 6) осмысленность – бессмысленность; 7) безопасность – угроза; 8) беспомощность – всемогущество; 9) полноценность – ущербность. Стремление избегать неопределенности приводит к выбору по принципу «или – или», а стремление компенсировать тревогу, вызванную базисным конфликтом, и «принцип удовольствия» определяют выбор той или иной полярности. Практика показывает, что человек зачастую считает себя в какой-то мере скорее бессмертным, чем смертным, предпочитает верить в закономерность и осмысленность происходящего, старается сделать картину мира более безопасной, определенной, ведет себя так, как если бы он был всемогущим или верил во всемогущество того, что (или кто) определяет наше существование (общество, родители, Бог и т.п.).
Травматическое стрессовое событие и то, что за ним следует, есть опыт острого и внезапного столкновения убеждений человека с реальностью. Исходя из этого, наиболее психологически значимыми характеристиками травматического стрессового события можно считать: 1) противоречие базисным убеждениям личности, пересмотр которых воспринимается как угроза существованию; 2) неожиданность (как объективная, так и субъективная, когда в силу отрицания человек не допускал возможности события); 3) непоправимость происшедшего.
Важную составляющую травмы, помимо самого события, представляет собой постстрессовое окружение. Отношение к смерти и страданиям в современном мире характеризуют следующие особенности: 1) тенденция к избеганию, как если бы эти феномены не имели отношения к жизни большинства людей; 2) их переживают в одиночестве, культура, общество и непосредственное окружение не дает тут поддержки. Все это, как правило, усугубляет течение ПТСР и реакции потери, затрудняет переработку травматического события.
В остром периоде травма влечет за собой крах системы ценностей, убеждений, представлений о мире и о себе (идентичности), что при отсутствии компенсации может привести к суициду. Стремление компенсировать эту катастрофу реализуется в виде: 1) попытки сохранить прежнюю систему ценностей и убеждений; 2) пересмотра и создания новой, более гибкой и жизнеспособной системы. Симптомы ПТСР: вторжение травмы (воспоминания, сновидения, другие формы повторного переживания) и избегание, в этом плане, представляют собой отражение этих тенденций. Прежде всего: как, с одной стороны, попытка проработки случившегося для включения этого опыта в систему мира данного человека, и с другой стороны, как отрицание – исключение события из этой системы. Аналогичным образом, в динамике процесса переработки травмы можно выделить следующие этапы: 1) отрицание; 2) переосмысление; 3) принятие.
Полное или частичное отрицание является первой реакцией на травмирующее событие. Отрицание может быть промежуточным этапом, если в дальнейшем у человека хватает сил, чтобы переработать произошедшее, либо может стать окончательным исходом, предохраняющим систему убеждений от пересмотра. Примером крайней формы отрицания является полная психогенная амнезия. Однако чаще встречаются варианты с частичной амнезией события или с отрицанием некоторых выводов, проистекающих из события. Например, отрицание собственной роли в событии приводит к обвинению других людей или сил, отрицание смертности – к формированию защитных мифов о бессмертии, неготовность пересмотреть идею о собственном всемогуществе – к переживаниям вины за происшедшее. Когда постстрессовые нарушения на фоне отрицания становятся хроническими, появляется выраженное эмоциональное напряжение, которое трансформируется в невротические и психосоматические симптомы, а также может стать основой для формирования алкогольной и наркотической зависимости. Клинически эти состояния уже не укладываются в картину ПТСР или реакции потери, хотя рядом авторов и предлагаются для обозначения этих состояний термины «маскированное ПСТР» или «скрытое ПТСР».
Переосмысление события является одной из основных причин репереживания (повторного воспроизведения) травмы. Однако симптомы репереживания являются результатом множества факторов, в т.ч. и отрицания. При преобладании отрицания воспоминания о событии носят навязчивый характер и сопровождаются выраженным избеганием.
Часто, особенно при хронической форме процесса, репереживание сопровождает «вторичная выгода». Описывались варианты «ностальгического репереживания» у ветеранов войны в Афганистане (Смирнов, 1997) и «замещающего репереживания» при реакции горя (Смирнов, 1999). Стремление снизить уровень эмоционального дискомфорта в результате репереживания часто приводит к употреблению алкоголя, транквилизаторов или даже наркотиков с последующим формированием зависимости, при которой репереживание, в свою очередь, начинает играть роль оправдания. По сути дела, данная тенденция может быть рассмотрена как процесс формирования новой идентичности – идентичности «травмированного». При этом возможны как поиск сочувствия и поддержки в окружающих, так и, наоборот, отказ от поддержки и стремление остаться «в гордом одиночестве».
У людей с ПТСР нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивида и практически не подвергаются изменениям с течением времени – что составляет природу психической травмы, – жертва остается «застывшей», фиксированной на травме как на актуальном переживании, вместо того чтобы принять ее как событие прошлого. При этом травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связных рассказов, а как интенсивные эмоции и соматосенсорные явления, которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или когда стимулы и ситуации напоминают о травме.
Со временем первые навязчивые мысли о травме могут связываться с реакциями на широкий спектр стимулов, что укрепляет выборочное доминирование травматических сетей памяти. Триггеры, запускающие навязчивые травматические воспоминания, со временем могут становиться все более и более тонкими и генерализованными, таким образом, самые разнообразные стимулы становятся напоминанием о травме.
Телесные реакции человека с ПТСР на определенные физические и эмоциональные стимулы носят такой характер, будто бы он все еще находится в условиях серьезной угрозы; он страдает от сверхбдительности, преувеличенной реакции на неожиданные стимулы и невозможности релаксации. Исследования ясно показали, что люди с ПТСР страдают от обусловленного возбуждения вегетативной нервной системы в ответ на связанные с травмой стимулы. Феномены физиологической гипервозбудимости являются сложными психофизиологическими процессами, в которых, как представляется, постоянное предвосхищение (антиципация) серьезной угрозы служит причиной такого, например, симптома, как трудности с концентрацией внимания или сужение круга внимания, направленного на источник предполагаемой угрозы.
Одним из последствий гипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы. Мир становится небезопасным местом: безобидные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явления воспринимаются как предвестники опасности. Как известно, с точки зрения адаптации возбуждение вегетативной нервной системы служит очень важной функцией мобилизации внимания и ресурсов организма в потенциально опасной ситуации. Однако у тех людей, которые постоянно находятся в состоянии гипервозбуждения, эта функция в значительной степени утрачивается: легкость, с которой у них запускаются
соматические нервные реакции, делает невозможным положиться на свою физиологическую систему эффективного раннего оповещения о надвигающейся угрозе. Физические ощущения теряют функцию сигналов эмоциональных состояний, и, как следствие, они уже не могут служить ориентирами для деятельности. Таким образом, подобно нейтральным стимулам окружающей среды, нормальные физиологические ощущения могут быть наделены новым угрожающим смыслом. Собственная физиологическая активность становится источником страха индивида.
Люди с ПТСР испытывают определенные трудности при отделении несущественных стимулов от существенных, когда из контекста необходимо выбрать то, что является действительно важным. В результате теряется способность гибко реагировать на изменяющиеся требования окружающей среды, из чего следуют трудности в обучении и серьезное нарушение способности к усвоению новой информации.
Многие травмированные индивиды, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять самих себя за случившееся с ними. Взятие ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать (или заместить) чувство беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Парадоксальным образом исследования показывают, что жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет первым сохранить внутренний локус контроля и тем самым избежать чувства беспомощности.
Компульсивное повторное переживание травматических событий – поведенческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму, – не нашел отражения в диагностических критериях ПТСР. Проявляется он в том, что неосознанно индивид стремится к участию в ситуациях, которые в целом или частично сходны с начальным травматическим событием. Этот феномен наблюдается практически при всех видах травматизации. Например, ветераны становятся наемниками или служат в милиции; женщины, подвергшиеся насилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчиной, который с ними грубо обращается; жертвы сексуального соблазнения в детстве, повзрослев, занимаются проституцией. Понимание этого на первый взгляд парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые аспекты девиантного поведения. Субъект, демонстрирующий подобные паттерны повторного переживания травмы, может выступать как в роли жертвы, так и агрессора.
Повторное отыгрывание травмы является одной из основных причин распространения насилия в обществе. Многочисленные исследования, проведенные в США, показали, что большинство преступников, совершивших серьезные преступления, в детстве пережили ситуацию физического или сексуального насилия. Также показана в высшей степени достоверная связь между детским сексуальным насилием и различными формами самодеструкции – вплоть до попытки самоубийства, – которые могут возникнуть уже во взрослом возрасте. В литературе описывается феномен «ревиктимизации»: травмированные индивиды вновь и вновь попадают в ситуации, где они оказываются жертвами.
Преследуемый навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме, травмированный человек пытается организовывать свою жизнь таким образом, чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими мыслями. Избегание может принимать разные формы, например: дистанцирование от воспоминаний о событии, злоупотребление наркотиками или алкоголем для того, чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов, позволяющих вывести болезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет и разрушает взаимосвязи с другими людьми и как следствие – ведет к снижению адаптивных возможностей.
Фобическое избегание ситуаций или действий, которые имеют сходство с основной травмой или символизируют ее, может влиять на межличностные взаимосвязи и вести к супружеским конфликтам, разводу или потере работы. Наличие симптомов ПТСР у одного из членов семьи оказывает влияние на ее функционирование. Однако семья, «семейная стабильность» выступают в качестве мощной социальной поддержки, оказывая компенсирующее влияние на страдающего члена семьи, в частности когнитивную, эмоциональную и инструментальную помощь.
Людей, переживших травматическое событие, можно разделить на несколько категорий (Ромек и др., 2004):
- Компенсированные личности, которые нуждаются в легкой психологической поддержке – дружеской или семейной.
- Личности с дезадаптацией легкой степени, которые нуждаются как в дружеской психологической поддержке близких и окружения в коллективе, так и в профессиональном вмешательстве психолога и психотерапевта. У них нарушено психофизическое равновесие (в физической, мыслительной или эмоциональных сферах), возможны эмоциональная возбудимость, конфликтность, появление страхов и других признаков внутренней дисгармонии. Адаптация нарушена, но при определенных условиях восстанавливается без осложнений.
- Личности с дезадаптацией средней степени, которые нуждаются во всех видах помощи, в том числе – в фармакологической коррекции состояния. Психофизическое равновесие заметно нарушено во всех сферах, имеются психические нарушения на уровне пограничных: постоянное чувство страха, выраженной тревоги или агрессивности, не адекватных ситуации. Физически эти люди могут страдать в результате травм или ранений.
- Личности с дезадаптацией тяжелой степени, которая захватывает все сферы и требует длительного лечения и восстановления. Это могут быть выраженные нарушения психического состояния, которые требуют вмешательства психиатра; или физические травмы, приведшие к инвалидизации и сопровождающиеся развитием комплекса неполноценности, депрессией, суицидальными мыслями; или психосоматические нарушения сложного генеза.
• Клиническая картина, варианты течения и исходы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Среди невротических и патохарактерологических синдромов выделены характерные для ПТСР состояния:
а) «солдатское сердце» (боль за грудиной, сердцебиение, прерывистость дыхания, повышенная потливость), синдром выжившего (хроническое «чувство вины оставшегося в живых»);
б) флэшбэк-синдром (насильственно вторгающиеся в сознание воспоминания о «непереносимых» событиях);
в) проявления «комбатантной» психопатии (агрессивность и импульсивное поведение со вспышками насилия, злоупотребление алкоголем и наркотиками, беспорядочность сексуальных связей при замкнутости и подозрительности);
г) синдром прогрессирующей астении (послелагерная астения, наблюдающаяся после возвращения к нормальной жизни в виде быстрого старения, падения веса, психической вялости и стремления к покою);
д) посттравматические рентные состояния (нажитая инвалидность с осознанной выгодой от полагающихся льгот и привилегий с переходом к пассивной жизненной позиции).
Эти состояния обладают определенной динамикой, в частности – посттравматическая симптоматика с возрастом может не только не ослабевать, а становиться все более выраженной.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
Чрезвычайные (экстремальные) ситуации характеризуются, прежде всего, сверхсильным воздействием на психику человека, что вызывает у него травматический стресс. Психологические последствия травматического стресса в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), возникающем как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой для жизни или здоровья.
Интенсивность стрессогенного воздействия в ситуациях, связанных с угрозой существованию человека, бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Конечно, их наличие может способствовать развитию, отражаться в течении или клинической картине ПТСР, однако последнее может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности.
1. ПТСР – это одно из возможных психологических последствий переживания травматического стресса;
2. исследования говорят о том, что ПТСР возникает приблизительно у 20% лиц, переживших ситуации травматического стресса (при отсутствии физической травмы, ранения).
ПТСР сопровождается различными психическими расстройствами (депрессия, алкоголизм, наркомания и пр.) и психосоматическими нарушениями. Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений. Главным является то, что эти события носили: а) экстремальный характер;
б) выходили за пределы обычных человеческих переживаний;
в) вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.
Травматический стресс – это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира. Это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства, состояние, возникающее у человека, который пережил нечто, выходящее за рамки обычного человеческого опыта. Круг явлений, вызывающих травматические стрессовые нарушения, достаточно широк и охватывает множество ситуаций, когда возникает угроза собственной жизни или жизни близкого человека, угроза физическому здоровью или образу Я.
Три фазы психологической реакции на травму:
Первая фаза – фаза психологического шока – содержит два основных компонента:
1. Угнетение активности, нарушение ориентировки в окружающей среде, дезорганизация деятельности;
2. Отрицание происшедшего (своеобразная охранительная реакция психики). В норме эта фаза достаточно кратковременна.
Вторая фаза – воздействие – характеризуется выраженными эмоциональными реакциями на событие и его последствия. Это могут быть сильный страх, ужас, тревога, гнев, плач, обвинение – эмоции, отличающиеся непосредственностью проявления и крайней интенсивностью. Постепенно эти эмоции сменяются реакцией критики или сомнения в себе. Она протекает по типу «что было бы, если бы...» и сопровождается болезненным осознанием неотвратимости происшедшего, признанием собственного бессилия и самобичеванием. Характерный пример – описанное в литературе чувство «вины выжившего», нередко доходящее до уровня глубокой депрессии.
Эта фаза является критической в том отношении, что после нее начинается либо 'процесс выздоровления (отреагирование, принятие реальности, адаптация к вновь возникшим обстоятельствам), то есть третья фаза нормального реагирования, либо происходит фиксация на травме и последующий переход постстрессового состояния в хроническую форму.
Важными характеристиками тяжелого психотравмирующего фактора являются:
1) неожиданность, стремительный темп развития катастрофического события;
2) длительность воздействия;
3) повторяемость в течение жизни.
В рамках посттравматической патологии выделяются три основные группы симптомов:
1) чрезмерное возбуждение (включая вегетативную лабильность, нарушение сна, тревогу, навязчивые воспоминания, фобичecкoe избегание ситуаций, ассоциирующихся с травматической);
2) периодические приступы депрессивного настроения (притупленность чувств, эмоциональная оцепенелость, отчаяние, сознание безысходности);
3) черты истерического реагирования (параличи, слепота, глухота, припадки, нервная дрожь).
В настоящее время термин ПТСР все чаще используется применительно к последствиям катастроф мирного времени, таких, как природные (климатические, сейсмические), экологические и техногенные катаклизмы; пожары; террористические действия; присутствие при насильственной смерти других в случае разбойного нападения; несчастные случаи, в т.ч. при транспортных и производственных авариях; сексуальное насилие; манифестирование угрожающих жизни заболеваний; семейные драмы.
Средние показатели частоты ПТСР в условиях военного времени (15–30%) не совпадают с общими данными о распространенности ПТСР после тяжелого стресса в мирное время (0,5– 1,2%), но для некоторых групп оказываются вполне сравнимы: высокие показатели распространенности ПТСР отмечаются у жертв преступлений (15–50%).
СТРЕСС, ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СТРЕСС И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО (ПТСР)
Исследования в области посттравматического стресса развивались независимо от исследований стресса, и до настоящего времени эти две области имеют мало общего. Центральными положениями в концепции стресса, предложенной в 1936 г. Гансом Селье (Селье, 1991), является гомеостатическая модель самосохранения организма и мобилизация ресурсов для реакции на стрессор. Все воздействия на организм он подразделил на специфические и стереотипные неспецифические эффекты стресса, которые проявляются в виде общего адаптационного синдрома. Этот синдром в своем развитии проходит три стадии: 1) реакцию тревоги; 2) стадию резистентности; и 3) стадию истощения. Селье ввел понятие адаптационной энергии, которая мобилизуется путем адаптационной перестройки гомеостатических механизмов организма. Ее истощение необратимо и ведет к старению и гибели организма.
Психические проявления общего адаптационного синдрома обозначаются как «эмоциональный стресс» – т. е. аффективные переживания, сопровождающие стресс и ведущие к неблагоприятным изменениям в организме человека. Поскольку эмоции вовлекаются в структуру любого целенаправленного поведенческого акта, то именно эмоциональный аппарат первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экстремальных и повреждающих факторов (Анохин, 1973, Судаков, 1981). В результате активируются функциональные вегетативные системы и их специфическое эндокринное обеспечение, регулирующее поведенческие реакции. Согласно современным представлениям эмоциональный стресс можно определить как феномен, возникающий при сравнении требований, предъявляемых к личности, с ее способностью справиться с этим требованием. В случае недостатка у человека стратегий совладания со стрессовой ситуацией (копинг-стратегии) возникает напряженное состояние, которое вместе с первичными гормональными изменениями во внутренней среде организма вызывает нарушение его гомеостаза. Эта ответная реакция представляет собой попытку справиться с источником стресса. Преодоление стресса включает психологические (сюда входят когнитивная, то есть познавательная, и поведенческая стратегии) и физиологические механизмы. Если попытки справиться с ситуацией оказываются неэффективными, стресс продолжается и может привести к появлению патологических реакций и органических повреждений.
При некоторых обстоятельствах вместо мобилизации организма на преодоление трудностей стресс может стать причиной серьезных расстройств. При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стабильную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабевает, а наоборот, постоянно активизирует центральные образования нервной вегетативной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и систем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании заболевания. Первичные расстройства, возникающие при эмоциональном стрессе в различных структурах нейрофизиологической регуляции мозга, приводят к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы.
Стрессоры обычно делятся на физиологические (боль, голод, жажда, чрезмерная физическая нагрузка, высокая и низкая температура и т.п.) и психологические (опасность, угроза, утрата, обман, обида, информационная перегрузка и т.п.). Последние, в свою очередь, подразделяются на эмоциональные и информационные.
Стресс становится травматическим, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом случае, согласно существующим концепциям, нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события – экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощным негативным последствием, ситуации угрозы жизни для самого себя или значимых близких. Такие события коренным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызывая переживания травматического стресса, психологические последствия которого разнообразны. Факт переживания травматического стресса для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека. Были выделены следующие четыре характеристики травмы, способной вызвать травматический стресс (Ромек и др., 2004):
1. Происшедшее событие осознается, то есть человек знает, что с ним произошло и из-за чего у него ухудшилось психологическое состояние;
2. Это состояние обусловлено внешними причинами;
3. Пережитое разрушает привычный образ жизни;
4. Происшедшее событие вызывает ужас и ощущение беспомощности, бессилия что-либо сделать или предпринять.
Нарушения, развивающиеся после пережитой психологической травмы, затрагивают все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия), приводят к стойким личностным изменениям не только у людей, непосредственно переживших стресс, но и у членов их семей.
Результаты многочисленных исследований показали, что состояние, развивающееся под действием травматического стресса, не попадает ни в одну из имеющихся в клинической практике классификаций. Последствия травмы могут проявиться внезапно, через продолжительное время, на фоне общего благополучия человека, и со временем ухудшение состояния становится все более выраженным. Было описано множество разнообразных симптомов подобного изменения состояния, однако долгое время не было четких критериев его диагностики. Также не существовало единого термина для его обозначения. Только к 1980 году было накоплено и проанализировано достаточное для обобщения количество информации, полученной в ходе экспериментальных исследований.
Экстренная психологическая помощь пострадавшим и их родственникам в чрезвычайных ситуациях (террористические акты, природные и техногенные катастрофы и др.). Особенности работы со спасателями и другим спецконтингентом, задействованным в оказании помощи в ЧС.
Техники экстренной психологической помощи
В экстремальной ситуации у человека могут появляться следующие симптомы:
• бред
• галлюцинации
• апатия
• ступор
• двигательное возбуждение
• агрессия
• страх
• истерика
• нервная дрожь
• плач
Помощь психолога в данной ситуации заключается, в первую очередь, в создании условий для нервной «разрядки».
Бред и галлюцинации. Критическая ситуация вызывает у человека мощный стресс, приводит к сильному нервному напряжению, нарушает равновесие в организме, отрицательно сказывается на здоровье в целом – не только физическом, но и психическом тоже. Это может обострить уже имеющееся психическое заболевание.
К основным признакам бреда относятся ложные представления или умозаключения, в ошибочности которых пострадавшего невозможно разубедить.
Галлюцинации характеризуются тем, что пострадавший переживает ощущение присутствия воображаемых объектов, которые в данный момент не воздействуют на соответствующие органы чувств (слышит голоса, видит людей, чувствует запахи и прочее).
Действия лиц, оказывающих помощь в данной ситуации:
1. Обратитесь к медицинским работникам, вызовите бригаду скорой психиатрической помощи.
2. До прибытия специалистов следите за тем, чтобы пострадавший не навредил себе и окружающим. Уберите от него предметы, представляющие потенциальную опасность.
3. Изолируйте пострадавшего и не оставляйте его одного.
4. Говорите с пострадавшим спокойным голосом. Соглашайтесь с ним, не пытайтесь его переубедить. Помните, что в такой ситуации переубедить пострадавшего невозможно.
Апатия может возникнуть после длительной напряженной, но безуспешной работы; или в ситуации, когда человек терпит серьезную неудачу, перестает видеть смысл своей деятельности; или когда не удалось кого-то спасти, и попавший в беду близкий погиб.
Наваливается ощущение усталости – такое, что не хочется ни двигаться, ни говорить, движения и слова даются с большим трудом.
В душе – пустота, безразличие, нет сил даже на проявление чувств. Если человека оставить без поддержки и помощи в таком состоянии, то апатия может перейти в депрессию (тяжелые и мучительные эмоции, пассивность поведения, чувство вины, ощущение беспомощности перед лицом жизненных трудностей, бесперспективность и т.д.).
В состоянии апатии человек может находиться от нескольких часов до нескольких недель.
Основными признаками апатии являются:
• безразличное отношение к окружающему;
• вялость, заторможенность;
• медленная, с длинными паузами, речь.
В данной ситуации:
1. Поговорите с пострадавшим. Задайте ему несколько простых вопросов: «Как тебя зовут?»; «Как ты себя чувствуешь?»; «Хочешь есть?».
2. Проводите пострадавшего к месту отдыха, помогите удобно устроиться (обязательно снять обувь).
3. Возьмите пострадавшего за руку или положите свою руку ему на лоб.
4. Дайте пострадавшему возможность поспать или просто полежать.
5. Если нет возможности отдохнуть (происшествие на улице, в общественном транспорте, ожидание окончания операции в больнице), то больше говорите с пострадавшим, вовлекайте его в любую совместную деятельность (прогуляться, сходить выпить чаю или кофе, помочь окружающим, нуждающимся в помощи).
Ступор. Ступор – одна из самых сильных защитных реакций организма. Она наступает после сильнейших нервных потрясений (взрыв, нападение, жестокое насилие), когда человек затратил на выживание столько энергии, что сил на контакт с окружающим миром уже нет.
Ступор может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Поэтому, если не оказать помощь и пострадавший пробудет в таком состоянии достаточно долго, это приведет к его физическому истощению. Так как контакта с окружающим миром нет, пострадавший не заметит опасности и не предпримет действий, чтобы ее избежать.
Основными признаками ступора являются:
• резкое снижение или отсутствие произвольных движений и речи;
• отсутствие реакций на внешние раздражители (шум, свет, прикосновения, щипки);
• «застывание» в определенной позе, оцепенение (numbing), состояние полной неподвижности;
• возможно напряжение отдельных групп мышц.
В данной ситуации:
1. Согните пострадавшему пальцы на обеих руках и прижмите их к основанию ладони. Большие пальцы должны быть выставлены наружу.
2. Кончиками большого и указательного пальцев массируйте пострадавшему точки, расположенные на лбу, над глазами ровно посредине между линией роста волос и бровями, четко над зрачками.
3. Ладонь свободной руки положите на грудь пострадавшего. Подстройте свое дыхание под ритм его дыхания.
4. Человек, находясь в ступоре, может слышать и видеть. Поэтому говорите ему на ухо тихо, медленно и четко то, что может вызвать сильные эмоции (лучше негативные). Необходимо любыми средствами добиться реакции пострадавшего, вывести его из оцепенения.
Двигательное возбуждение. Иногда потрясение от критической ситуации (взрывы, стихийные бедствия) настолько сильное, что человек просто перестает понимать, что происходит вокруг него. Он не в состоянии определить, где враги, а где помощники, где опасность, а где спасение. Человек теряет способность логически мыслить и принимать, решения, становится похожим на животное, мечущееся в клетке.
Основными признаками двигательного возбуждения являются:
• резкие движения, часто бесцельные и бессмысленные действия;
• ненормально громкая речь или повышенная речевая активность (человек говорит без остановки, иногда абсолютно бессмысленные вещи);
• часто отсутствует реакция на окружающих (на замечания, просьбы, приказы).
В данной ситуации:
1. Используйте прием «захват»: находясь сзади, просуньте свои руки пострадавшему под мышки, прижмите его к себе и слегка опрокиньте на себя.
2. Изолируйте пострадавшего от окружающих.
3. Массируйте «позитивные» точки. Говорите спокойным голосом о чувствах, которые он испытывает. («Тебе хочется что-то сделать, чтобы это прекратилось? Ты хочешь убежать, спрятаться от происходящего?»)
4. Не спорьте с пострадавшим, не задавайте вопросов, в разговоре избегайте фраз с частицей «не», относящихся к нежелательным действиям (например: «Не беги», «Не размахивай руками», «Не кричи»).
5. Помните, что пострадавший может причинить вред себе и другим.
6. Двигательное возбуждение обычно длится недолго и может смениться нервной дрожью, плачем, а также агрессивным поведением.
Агрессия. Агрессивное поведение – один из непроизвольных способов, которым организм человека «пытается» снизить высокое внутреннее напряжение. Проявление злобы или агрессии может сохраняться достаточно длительное время и мешать самому пострадавшему и окружающим.
Основными признаками агрессии являются:
• раздражение, недовольство, гнев (по любому, даже незначительному поводу);
• нанесение окружающим ударов руками или какими-либо предметами;
• словесное оскорбление, брань;
• мышечное напряжение;
• повышение кровяного давления.
В данной ситуации:
1. Сведите к минимуму количество окружающих.
2. Дайте пострадавшему возможность «выпустить пар» (например, выговориться или «избить» подушку).
3. Поручите ему работу, связанную с высокой физической нагрузкой.
4. Демонстрируйте благожелательность. Даже если вы не согласны с пострадавшим, не обвиняйте его самого, а высказывайтесь по поводу его действий. Иначе агрессивное поведение будет направлено на вас. Нельзя говорить: «Что же ты за человек!» Следует сказать: «Ты ужасно злишься, тебе хочется все разнести вдребезги. Давай вместе попытаемся найти выход из этой ситуации».
5. Старайтесь разрядить обстановку смешными комментариями или действиями.
6. Агрессия может быть погашена страхом наказания:
• если нет цели получить выгоду от агрессивного поведения;
• если наказание строгое и вероятность его осуществления велика.
7. Если не оказать помощь разъяренному человеку, это приведет к опасным последствиям: из-за снижения контроля за своими действиями человек будет совершать необдуманные поступки, может нанести увечья себе и другим.
Страх. Ребенок просыпается ночью от того, что ему приснился кошмар. Он боится чудовищ, которые живут под кроватью. Однажды попав в автомобильную катастрофу, мужчина не может снова сесть за руль. Человек, переживший землетрясение, отказывается идти в свою уцелевшую квартиру. А тот, кто подвергся насилию, с трудом заставляет себя входить в свой подъезд. Причиной всего этого является страх.
К основным признакам страха относятся:
• напряжение мышц (особенно лицевых);
• сильное сердцебиение;
• учащенное поверхностное дыхание;
• сниженный контроль над собственным поведением.
Панический страх, ужас может побудить к бегству, вызвать оцепенение или, наоборот, возбуждение, агрессивное поведение. При этом человек плохо контролирует себя, не осознает, что он делает и что происходит вокруг.
В этой ситуации:
1. Положите руку пострадавшего себе на запястье, чтобы он ощутил ваш спокойный пульс. Это будет для него сигналом: «Я сейчас рядом, ты не один!».
2. Дышите глубоко и ровно. Побуждайте пострадавшего дышать в одном с вами ритме.
3. Если пострадавший говорит, слушайте его, выказывайте заинтересованность, понимание, сочувствие.
4. Сделайте пострадавшему легкий массаж наиболее напряженных мышц тела.
Нервная дрожь. После экстремальной ситуации появляется неконтролируемая нервная дрожь (человек не может по собственному желанию прекратить эту реакцию). Так организм «сбрасывает» напряжение.
Если эту реакцию остановить, то напряжение останется внутри, в теле, и вызовет мышечные боли, а в дальнейшем может привести к развитию таких серьезных заболеваний, как гипертония, язва и др.
Основные признаки данного состояния:
• дрожь начинается внезапно – сразу после инцидента или спустя какое-то время;
• возникает сильное дрожание всего тела или отдельных его частей (человек не может удержать в руках мелкие предметы, зажечь сигарету);
• реакция продолжается достаточно долго (до нескольких часов);
• потом человек чувствует сильную усталость и нуждается в отдыхе.
В данной ситуации:
1. Нужно усилить дрожь.
2. Возьмите пострадавшего за плечи и сильно, резко потрясите в течение 10–15 секунд.
3. Продолжайте разговаривать с ним, иначе он может воспринять ваши действия как нападение.
4. После завершения реакции необходимо дать пострадавшему возможность отдохнуть. Желательно уложить его спать.
5. Нельзя:
• обнимать пострадавшего или прижимать его к себе;
• укрывать пострадавшего чем-то теплым;
• успокаивать пострадавшего, говорить, чтобы он взял себя в руки.
Плач. Когда человек плачет, внутри у него выделяются вещества, обладающие успокаивающим действием. Хорошо, если рядом есть кто-то, с кем можно разделить горе.
Основные признаки данного состояния:
• человек уже плачет или готов разрыдаться;
• подрагивают губы;
• наблюдается ощущение подавленности;
• в отличие от истерики, нет признаков возбуждения.
Если человек сдерживает слезы, то не происходит эмоциональной разрядки, облегчения. Когда ситуация затягивается, внутреннее напряжение может нанести вред физическому и психическому здоровью человека.
В данной ситуации:
1. Не оставляйте пострадавшего одного.
2. Установите физический контакт с пострадавшим (возьмите за руку, положите свою руку ему на плечо или спину, погладьте его по голове). Дайте ему почувствовать, что вы рядом.
3. Применяйте приемы «активного слушания» (они помогут пострадавшему выплеснуть свое горе): периодически произносите «ага», «да», кивайте головой, то есть подтверждайте, что слушаете и сочувствуете; повторяйте за пострадавшим отрывки фраз, в которых он выражает свои чувства; говорите о своих чувствах и чувствах пострадавшего.
4. Не старайтесь успокоить пострадавшего. Дайте ему возможность выплакаться и выговориться, «выплеснуть» из себя горе, страх, обиду.
5. Не задавайте вопросов, не давайте советов. Ваша задача – выслушать.
Истерика. Истерический припадок длится несколько минут или несколько часов.
Основные признаки:
• сохраняется сознание;
• чрезмерное возбуждение, множество движений, театральные позы;
• речь эмоционально насыщенная, быстрая;
• крики, рыдания.
В данной ситуации:
1. Удалите зрителей, создайте спокойную обстановку. Останьтесь с пострадавшим наедине, если это не опасно для вас.
2. Неожиданно совершите действие, которое может сильно удивить (можно дать пощечину, облить водой, с грохотом уронить предмет, резко крикнуть на пострадавшего).
3. Говорите с пострадавшим короткими фразами, уверенным тоном («Выпей воды», «Умойся»).
4. После истерики наступает упадок сил. Уложите пострадавшего спать. До прибытия специалиста наблюдайте за его состоянием.
5. Не потакайте желаниям пострадавшего.
Экстремальные ситуации (насилие), связанные с угрозой для жизни. К подобным ситуациям относятся: захват террористами, ограбление, разбойное нападение.
За короткое время происходит столкновение с реальной угрозой смерти. Меняется образ мира, действительность представляется наполненной роковыми случайностями. Человек начинает делить свою жизнь на две части – до события и после него. Возникает ощущение, что окружающие не могут понять его чувств и переживаний. Необходимо помнить, что даже если человек не подвергся физическому насилию, он все равно получил сильнейшую психическую травму.
Помощь взрослому:
1. Помогите пострадавшему выразить чувства, связанные с пережитым событием (если он отказывается от беседы, предложите ему описать происшедшее, свои ощущения в дневнике или в виде рассказа).
2. Покажите пострадавшему, что даже в связи с самым ужасным событием можно сделать выводы, полезные для дальнейшей жизни (пусть человек сам поразмышляет над тем опытом, который он приобрел в ходе жизненных испытаний).
3. Дайте пострадавшему возможности общаться с людьми, которые с ним пережили трагическую ситуацию (обмен номерами телефонов участников события).
4. Не позволяйте пострадавшему играть роль «жертвы», то есть использовать трагическое событие для получения выгоды («Я не могу ничего делать, ведь я пережил такие страшные минуты»).
Помощь ребенку. Ребенок, пережив насилие по отношению к себе или членам семьи, став свидетелем нанесения увечий другим людям, испытывает такие же сильные чувства, что и взрослый (страх повторения события, разрушение иллюзии справедливости мира, беспомощность). Прямое насилие над ребенком может оказаться психологически слишком трудным, непереносимым для него, что выразится в молчании и оцепенении.
У ребенка может зафиксироваться в памяти картина события. Он будет снова и снова представлять самые страшные моменты происшедшего (например, изуродованных, раненых людей или напавшего на него человека).
Связывая действия преступника с яростью, ненавистью, ребенок теряет веру в то, что взрослые могут справиться с собой. Он начинает бояться собственных неконтролируемых эмоций, особенно если у него есть фантазии о мести.
Ребенок может испытывать чувство вины (считать причиной события свое поведение).
Ребенок, переживший психотравмирующее событие, не видит жизненной перспективы (не знает, что будет с ним через день, месяц, год; теряет интерес к ранее привлекательным для него занятиям).
Для ребенка пережитое событие может стать причиной остановки личностного развития.
В данной ситуации:
1. Дайте ребенку понять: вы всерьез относитесь к его переживаниям и вы знали других детей, которые тоже через это прошли («Я знаю одного смелого мальчика, с которым тоже такое случилось»).
2. Создайте атмосферу безопасности (обнимайте ребенка как можно чаще, разговаривайте с ним, принимайте участие в его играх).
3. Посмотрите вместе с ребенком «хорошие» фотографии – это позволит обратиться к приятным образам из прошлого, ослабит неприятные воспоминания.
4. Сводите разговоры о событии с описания деталей на чувства.
5. Помогите ребенку выстроить жизненную перспективу (конкретные цели на конкретные сроки).
6. Повторяйте, что чувствовать беспомощность, страх, гнев совершенно нормально.
7. Повышайте самооценку ребенка (чаще хвалите его за хорошие поступки).
8. Поощряйте игры ребенка с песком, водой, глиной (помогите ему вынести вовне свои переживания в виде образов).
9. Нельзя позволять ребенку стать тираном. Не исполняйте любые его желания из чувства жалости.
Сексуальное насилие. Пострадавший испытывает комплекс сильнейших переживаний: чувство вины, стыда, безысходности, невозможности контролировать и оценивать события, страх из-за того, что «все узнают», брезгливость к собственному телу.
В зависимости от того, кто явился насильником (незнакомый или знакомый), психологически ситуация воспринимается по-разному.
Если насильником был незнакомый человек, то жертва в большей степени склонна видеть причину происшедшего во внешних обстоятельствах (позднее время суток, безлюдный участок дороги и т.д.).
Если виновник – знакомый, то причину человек ищет внутри себя (характер и прочее). Стрессовая реакция после изнасилования знакомым человеком является менее острой, но длится дольше.
Необходимо, чтобы помощь оказывал человек того же пола, что и потерпевший.
Помощь:
1. Не бросайтесь сразу обнимать пострадавшего. Возьмите его за руку или положите свою руку ему на плечо. Если увидите, что это человеку неприятно, избегайте телесного контакта.
2. Не решайте за пострадавшего, что ему сейчас необходимо (он должен ощущать, что не потерял контроля над реальностью).
3. Не расспрашивайте пострадавшего о подробностях происшедшего. Ни в коем случае не обвиняйте его в случившемся.
4. Дайте пострадавшему понять, что он может рассчитывать на вашу поддержку.
5. Если пострадавший начинает рассказывать о происшедшем, побуждайте говорить не столько о конкретных деталях, сколько об эмоциях, связанных с событием. Добивайтесь, чтобы он говорил: «Это не моя вина, виноват насильник»; «Было сделано все возможное в таких обстоятельствах».
6. Если пострадавший решил обратиться в милицию, идите туда вместе. При оформлении заявления, выяснении примет преступников он снова в подробностях переживет ужасную ситуацию. Ему будет необходима ваша поддержка.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ УЯЗВИМОСТЬ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМЫ
Когда говорится о том, что человек страдает ПТСР, прежде всего имеется в виду то, что он пережил травмирующее событие, то есть с ним произошло что-то ужасное, и у него есть некоторые из специфических симптомов. Но это событие – лишь часть общей картины, внешнее обстоятельство, которое сыграло свою роль в болезненном процессе. Другая сторона посттравматического стресса относится к внутреннему миру личности и связана с реакцией на пережитые им события, которая в каждом случае индивидуальна. Помимо тяжести стрессорного фактора, важную роль играет уязвимость индивидуума к ПТСР, о которой свидетельствуют особенности преморбида (незрелость, астенические черты, гиперсенситивность, зависимость, склонность к чрезмерному контролю, направленному на подавление нежелательной эмоции), склонность к виктимизации (тенденции оказываться в роли жертвы при аналогичных ситуациях) или черты травматофилии (фиксация на травматическом опыте). Установлена значимая корреляция между конфликтными отношениями с родителями на 3-м году жизни и последующими нарушениями адаптации. Подчеркивается роль матери в формировании у ребенка выносливости к стрессу. Концепция «достаточно хорошей матери» исходит из того, что теплая эмоциональная поддержка и гибкая адаптация к адекватно распознанным нуждам ребенка создают наиболее благоприятный фон для формирования адаптивных механизмов психологической защиты.
К другим важным факторам риска ПТСР относятся такие личностные особенности человека, как акцентуация характера, социопатическое расстройство, низкий уровень интеллектуального развития, а также наличие алкогольной или наркотической зависимости. Если человек склонен к экстериоризации (проговариванию, обсуждению) стресса, то он менее подвержен ПТСР. Генетическая предрасположенность (наличие в анамнезе психических расстройств) может увеличивать риск развития ПТСР после травмы; на это также влияет предшествующий травматический опыт (например, в связи с перенесенным физическим насилием в детстве, несчастными случаями в прошлом или разводом родителей). Важен возрастной фактор: преодоление экстремальных ситуаций труднее дается молодым и старым людям. Риск ПТСР возрастает также в случаях изоляции человека на период переживания травмы, утраты семьи и близкого окружения. Велика роль своевременно оказанной помощи, реакции членов семьи, которые могут поощрять некоторые болезненные проявления.
В последнее время все большее значение придается психологическим аспектам стресса, в частности жизненной значимости события, включая отношение личности к угрожающей ситуации с учетом моральных ценностей, религиозных ценностей и идеологии. Предрасполагающим фактором может оказаться физиологическое состояние в момент получения травмы, особенно соматическое истощение на фоне нарушения стереотипа сна и приема пищи.
Биологические и психологические проявления, характерные для острой реакции на стресс, без сомнения, являются одним из самых очевидных критериев того, что данное событие воспринимается жертвой как травматичное. И хотя для диагноза ПТСР вовсе не обязательно наличие в анамнезе острой реакции на стресс, ее присутствие во время или сразу после травмы говорит о повышенном риске развития симптомов ПТСР в будущем. Если сразу после стресса человек переживает выраженное симпатическое возбуждение, с учащенным пульсом, повышением кровяного давления, чувством тревоги или паники, это неблагоприятный прогностический признак. В тех случаях, когда симпатическая нагрузка достаточно велика, центральная нервная системы может выдать соответствующую гиперреакцию даже на одноразовый стрессор. Точно так же наличие диссоциации, считающейся своего рода защитной реакцией на травму, говорит о том, что жертва переживает данное событие как серьезный стресс. Диссоциация (понятие, в первую очередь связанное с именем Пьера Жане), являясь существенной составляющей отсроченной реакции на психическую травму, по-видимому, играет важную роль и в развитии симптомов ПТСР как один из основных, но не единственный патогенетический механизм ПТСР.
Поэтому если какое-то событие «потрясло» человека настолько, что он находится в состоянии «оцепенения» или диссоциативной отстраненности, возможность последующего развития ПТСР увеличивается.
Можно выделить еще ряд условий, влияющих на развитие ПТСР:
1. Насколько ситуация субъективно воспринималась как угрожающая;
2. Насколько объективно реальна была угроза для жизни;
3. насколько близко к месту трагических событий находился индивид (он мог физически не пострадать, но видеть последствия катастрофы, трупы жертв);
4. Насколько в это событие были вовлечены близкие, пострадали ли они, какова была их реакция. Это особенно значимо у детей. Когда родители очень болезненно воспринимают происшедшее и реагируют паникой, ребенок также не будет чувствовать себя в безопасности.
В зарубежных исследованиях, изучающих взаимосвязь характеристик личности, стресса и заболеваний, большое внимание уделяют таким психологическим свойствам, как локус контроля, психологическая выносливость (устойчивость) и самооценка.
Локус контроля определяет, насколько эффективно человек может влиять на окружающую обстановку или владеть ею. Традиционно локус контроля располагается в континууме между двумя крайними точками: внешним (external) и внутренним (internal) локусах контроля (Rotte, 1966, 1972). Экс-терналы видят большинство событий как результат случайности, контролируемой силами, неподвластными человеку. Интернал, наоборот, чувствует, что только некоторые события находятся вне сферы человеческих влияний. Даже катастрофические события могут быть предотвращены хорошо продуманными действиями человека. Интерналы располагают более эффективно работающей когнитивной системой. Они тратят существенную часть своей умственной энергии на получение информации, что позволяет им влиять на значимые для них события. Кроме того, интерналы имеют выраженную тенденцию разрабатывать специфические и конкретные планы действий в тех или иных ситуациях. Таким образом, чувство контроля над собой и окружением позволяет им более успешно справляться со стрессовыми ситуациями.
Выделяют три основных типа контроля:
- поведенческий контроль, который затрагивает некоторое направление действий;
- когнитивный контроль, который, в первую очередь, отражает интерпретацию событий личностью;
-контроль решительности, который определяет процедуру выбора способа действия.
В целом, существует достаточно много теорий, объясняющих личную предрасположенность к возникновению травматического стресса. Дж. Ялом (Ялом, 1999) предложил рассматривать все психологические проблемы травматического стресса с точки зрения понятий смерти, свободы, изоляции и бессмысленности. Выделяют также пятую составляющую – неопределенность как следствие вероятностного характера всего происходящего (Смирнов, 2002). Неопределенность является одним из наиболее тягостных переживаний. Значительная часть интеллектуальной деятельности человека, связанная с формированием представления о мире и о себе, направлена именно на преодоление этой неопределенности, поиск закономерностей, при этом типично отметать возможность маловероятных или просто нежелательных событий.
Понятие смерти. Впервые страх смерти возникает у трехлетнего ребенка: ему стало страшно засыпать, он часто расспрашивает у родителей, не умрут ли они и т. д. В дальнейшем у ребенка формируются психологические защиты, выступающие в виде трех базовых иллюзий:
- иллюзия собственного бессмертия;
- иллюзия справедливости;
- иллюзия простоты устройства мира.
Эти иллюзии очень устойчивы и часто встречаются не только у детей, но и у взрослых.
Иллюзия собственного бессмертия: «Могут умереть все, кроме меня». Первое же столкновение с травматической ситуацией ставит ребенка лицом к лицу с реальностью. Впервые в своей жизни он вынужден признать, что может умереть. Для большинства такое откровение может кардинально поменять образ мира, который из уютного, защищенного превращается в мир роковых случайностей, открытый для действия неконтролируемых сил.
Иллюзия справедливости: «Каждый получает по заслугам» или: «Мир справедлив». Травматическая ситуация сразу же со всей очевидностью обнажает нереальность иллюзии о справедливом устройстве мира. Для ребенка это открытие часто становится настоящим потрясением. Ведь на самом деле оно обесценивает все усилия: действительно, зачем хорошо учиться, стараться быть хорошим и т.д., если это не даст защищенности?
Иллюзия простоты мироустройства: «Мир очень прост; в нем есть только черное и белое, добро и зло, наши и не наши, жертвы и агрессоры». Чем взрослее становится личность, тем больше ложную простоту вытесняет мысль, которую часто можно услышать от много повидавших людей: «В жизни все очень сложно, чем больше живу, тем меньше понимаю».
Понятие свободы. Самым сильным ограничителем свободы являются чувство вины и вытекающие из него долг, обязательства и т.п. Человек, испытывающий чувство вины, стремится как бы наказать себя саморазрушением, иначе говоря – демонстрирует аутодеструктивное поведение. Особенно это характерно для травматического чувства вины. У людей, переживших психологическую травму, это чувство возникает в трех видах.
Во-первых, это вина за воображаемые грехи. Если, например, умирает кто-то близкий, человек начинает анализировать свое поведение по отношению к умершему и всегда находит ситуации, когда он причинял умершему огорчение.
Во-вторых, у человека, пережившего травматический стресс, часто возникает чувство вины за то, что он не сделал. Жертвы травматических ситуаций часто страдают от так называемого «болезненного чувства ответственности», когда их терзает вина за действия в прошлом. Анализируя ситуацию, они всегда находят нечто, что можно было бы сделать иначе – и тем самым предотвратить трагедию: например, вовремя подать лекарство или заставить обратиться к врачу и т.п.
Третий аспект травматического чувства вины – это так называемая «вина выжившего», когда человек «виноват» только потому, что он остался жив, а тот, другой, умер. Ее еще называют «синдромом узников концлагерей». Выживший живет под бременем невыносимой ответственности.
Понятие изоляции. Чувство изоляции хорошо известно жертвам травматического стресса: многие из них страдают от одиночества, от трудности и даже невозможности установления близких отношений с другими людьми. Их переживания, их опыт настолько уникальны, что другим людям просто невозможно это понять. И тогда окружающие начинают казаться скучными, ничего не понимающими в жизни. Именно поэтому пережившие травму люди тянутся друг к другу. По их мнению, только человек, испытавший нечто подобное, может их понять.
Одиночество, переживаемое пострадавшими, – это не только психологическая реальность, но и социальная. Существует миф о том, что жертва вызывает прежде всего сочувствие. Однако часто жертва вызывает агрессию. Люди начинают сторониться пострадавшего, как бы боясь заразиться от него несчастьем.
Понятие бессмысленности. В. Франкл убедительно показал, что человек может вынести все, что угодно, если в этом есть смысл. Психологическая травма неожиданна, беспричинна и потому воспринимается как бессмысленная. Это заставляет пострадавших искать какое-нибудь объяснение тому, что произошло, чтобы травматическое переживание не было напрасным. Тогда и создаются социальные мифы, которые предлагают свое объяснение случившегося.
Другой концепцией, объясняющей специфику переживания травматического стресса, является теория Дж. Келли. По мнению Келли, процесс мышления человека протекает на основании формирования полярных утверждений, конструктов (Kelly, 1955, 1963). Вот некоторые из них: 1) смертность – бессмертие; 2) закономерность – случайность; 3) зависимость – независимость; 5) чувство общности с другими – одиночество; 6) осмысленность – бессмысленность; 7) безопасность – угроза; 8) беспомощность – всемогущество; 9) полноценность – ущербность. Стремление избегать неопределенности приводит к выбору по принципу «или – или», а стремление компенсировать тревогу, вызванную базисным конфликтом, и «принцип удовольствия» определяют выбор той или иной полярности. Практика показывает, что человек зачастую считает себя в какой-то мере скорее бессмертным, чем смертным, предпочитает верить в закономерность и осмысленность происходящего, старается сделать картину мира более безопасной, определенной, ведет себя так, как если бы он был всемогущим или верил во всемогущество того, что (или кто) определяет наше существование (общество, родители, Бог и т.п.).
Травматическое стрессовое событие и то, что за ним следует, есть опыт острого и внезапного столкновения убеждений человека с реальностью. Исходя из этого, наиболее психологически значимыми характеристиками травматического стрессового события можно считать: 1) противоречие базисным убеждениям личности, пересмотр которых воспринимается как угроза существованию; 2) неожиданность (как объективная, так и субъективная, когда в силу отрицания человек не допускал возможности события); 3) непоправимость происшедшего.
Важную составляющую травмы, помимо самого события, представляет собой постстрессовое окружение. Отношение к смерти и страданиям в современном мире характеризуют следующие особенности: 1) тенденция к избеганию, как если бы эти феномены не имели отношения к жизни большинства людей; 2) их переживают в одиночестве, культура, общество и непосредственное окружение не дает тут поддержки. Все это, как правило, усугубляет течение ПТСР и реакции потери, затрудняет переработку травматического события.
В остром периоде травма влечет за собой крах системы ценностей, убеждений, представлений о мире и о себе (идентичности), что при отсутствии компенсации может привести к суициду. Стремление компенсировать эту катастрофу реализуется в виде: 1) попытки сохранить прежнюю систему ценностей и убеждений; 2) пересмотра и создания новой, более гибкой и жизнеспособной системы. Симптомы ПТСР: вторжение травмы (воспоминания, сновидения, другие формы повторного переживания) и избегание, в этом плане, представляют собой отражение этих тенденций. Прежде всего: как, с одной стороны, попытка проработки случившегося для включения этого опыта в систему мира данного человека, и с другой стороны, как отрицание – исключение события из этой системы. Аналогичным образом, в динамике процесса переработки травмы можно выделить следующие этапы: 1) отрицание; 2) переосмысление; 3) принятие.
Полное или частичное отрицание является первой реакцией на травмирующее событие. Отрицание может быть промежуточным этапом, если в дальнейшем у человека хватает сил, чтобы переработать произошедшее, либо может стать окончательным исходом, предохраняющим систему убеждений от пересмотра. Примером крайней формы отрицания является полная психогенная амнезия. Однако чаще встречаются варианты с частичной амнезией события или с отрицанием некоторых выводов, проистекающих из события. Например, отрицание собственной роли в событии приводит к обвинению других людей или сил, отрицание смертности – к формированию защитных мифов о бессмертии, неготовность пересмотреть идею о собственном всемогуществе – к переживаниям вины за происшедшее. Когда постстрессовые нарушения на фоне отрицания становятся хроническими, появляется выраженное эмоциональное напряжение, которое трансформируется в невротические и психосоматические симптомы, а также может стать основой для формирования алкогольной и наркотической зависимости. Клинически эти состояния уже не укладываются в картину ПТСР или реакции потери, хотя рядом авторов и предлагаются для обозначения этих состояний термины «маскированное ПСТР» или «скрытое ПТСР».
Переосмысление события является одной из основных причин репереживания (повторного воспроизведения) травмы. Однако симптомы репереживания являются результатом множества факторов, в т.ч. и отрицания. При преобладании отрицания воспоминания о событии носят навязчивый характер и сопровождаются выраженным избеганием.
Часто, особенно при хронической форме процесса, репереживание сопровождает «вторичная выгода». Описывались варианты «ностальгического репереживания» у ветеранов войны в Афганистане (Смирнов, 1997) и «замещающего репереживания» при реакции горя (Смирнов, 1999). Стремление снизить уровень эмоционального дискомфорта в результате репереживания часто приводит к употреблению алкоголя, транквилизаторов или даже наркотиков с последующим формированием зависимости, при которой репереживание, в свою очередь, начинает играть роль оправдания. По сути дела, данная тенденция может быть рассмотрена как процесс формирования новой идентичности – идентичности «травмированного». При этом возможны как поиск сочувствия и поддержки в окружающих, так и, наоборот, отказ от поддержки и стремление остаться «в гордом одиночестве».
У людей с ПТСР нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивида и практически не подвергаются изменениям с течением времени – что составляет природу психической травмы, – жертва остается «застывшей», фиксированной на травме как на актуальном переживании, вместо того чтобы принять ее как событие прошлого. При этом травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связных рассказов, а как интенсивные эмоции и соматосенсорные явления, которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или когда стимулы и ситуации напоминают о травме.
Со временем первые навязчивые мысли о травме могут связываться с реакциями на широкий спектр стимулов, что укрепляет выборочное доминирование травматических сетей памяти. Триггеры, запускающие навязчивые травматические воспоминания, со временем могут становиться все более и более тонкими и генерализованными, таким образом, самые разнообразные стимулы становятся напоминанием о травме.
Телесные реакции человека с ПТСР на определенные физические и эмоциональные стимулы носят такой характер, будто бы он все еще находится в условиях серьезной угрозы; он страдает от сверхбдительности, преувеличенной реакции на неожиданные стимулы и невозможности релаксации. Исследования ясно показали, что люди с ПТСР страдают от обусловленного возбуждения вегетативной нервной системы в ответ на связанные с травмой стимулы. Феномены физиологической гипервозбудимости являются сложными психофизиологическими процессами, в которых, как представляется, постоянное предвосхищение (антиципация) серьезной угрозы служит причиной такого, например, симптома, как трудности с концентрацией внимания или сужение круга внимания, направленного на источник предполагаемой угрозы.
Одним из последствий гипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы. Мир становится небезопасным местом: безобидные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явления воспринимаются как предвестники опасности. Как известно, с точки зрения адаптации возбуждение вегетативной нервной системы служит очень важной функцией мобилизации внимания и ресурсов организма в потенциально опасной ситуации. Однако у тех людей, которые постоянно находятся в состоянии гипервозбуждения, эта функция в значительной степени утрачивается: легкость, с которой у них запускаются
соматические нервные реакции, делает невозможным положиться на свою физиологическую систему эффективного раннего оповещения о надвигающейся угрозе. Физические ощущения теряют функцию сигналов эмоциональных состояний, и, как следствие, они уже не могут служить ориентирами для деятельности. Таким образом, подобно нейтральным стимулам окружающей среды, нормальные физиологические ощущения могут быть наделены новым угрожающим смыслом. Собственная физиологическая активность становится источником страха индивида.
Люди с ПТСР испытывают определенные трудности при отделении несущественных стимулов от существенных, когда из контекста необходимо выбрать то, что является действительно важным. В результате теряется способность гибко реагировать на изменяющиеся требования окружающей среды, из чего следуют трудности в обучении и серьезное нарушение способности к усвоению новой информации.
Многие травмированные индивиды, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять самих себя за случившееся с ними. Взятие ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать (или заместить) чувство беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Парадоксальным образом исследования показывают, что жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет первым сохранить внутренний локус контроля и тем самым избежать чувства беспомощности.
Компульсивное повторное переживание травматических событий – поведенческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму, – не нашел отражения в диагностических критериях ПТСР. Проявляется он в том, что неосознанно индивид стремится к участию в ситуациях, которые в целом или частично сходны с начальным травматическим событием. Этот феномен наблюдается практически при всех видах травматизации. Например, ветераны становятся наемниками или служат в милиции; женщины, подвергшиеся насилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчиной, который с ними грубо обращается; жертвы сексуального соблазнения в детстве, повзрослев, занимаются проституцией. Понимание этого на первый взгляд парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые аспекты девиантного поведения. Субъект, демонстрирующий подобные паттерны повторного переживания травмы, может выступать как в роли жертвы, так и агрессора.
Повторное отыгрывание травмы является одной из основных причин распространения насилия в обществе. Многочисленные исследования, проведенные в США, показали, что большинство преступников, совершивших серьезные преступления, в детстве пережили ситуацию физического или сексуального насилия. Также показана в высшей степени достоверная связь между детским сексуальным насилием и различными формами самодеструкции – вплоть до попытки самоубийства, – которые могут возникнуть уже во взрослом возрасте. В литературе описывается феномен «ревиктимизации»: травмированные индивиды вновь и вновь попадают в ситуации, где они оказываются жертвами.
Преследуемый навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме, травмированный человек пытается организовывать свою жизнь таким образом, чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими мыслями. Избегание может принимать разные формы, например: дистанцирование от воспоминаний о событии, злоупотребление наркотиками или алкоголем для того, чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов, позволяющих вывести болезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет и разрушает взаимосвязи с другими людьми и как следствие – ведет к снижению адаптивных возможностей.
Фобическое избегание ситуаций или действий, которые имеют сходство с основной травмой или символизируют ее, может влиять на межличностные взаимосвязи и вести к супружеским конфликтам, разводу или потере работы. Наличие симптомов ПТСР у одного из членов семьи оказывает влияние на ее функционирование. Однако семья, «семейная стабильность» выступают в качестве мощной социальной поддержки, оказывая компенсирующее влияние на страдающего члена семьи, в частности когнитивную, эмоциональную и инструментальную помощь.
Людей, переживших травматическое событие, можно разделить на несколько категорий (Ромек и др., 2004):
- Компенсированные личности, которые нуждаются в легкой психологической поддержке – дружеской или семейной.
- Личности с дезадаптацией легкой степени, которые нуждаются как в дружеской психологической поддержке близких и окружения в коллективе, так и в профессиональном вмешательстве психолога и психотерапевта. У них нарушено психофизическое равновесие (в физической, мыслительной или эмоциональных сферах), возможны эмоциональная возбудимость, конфликтность, появление страхов и других признаков внутренней дисгармонии. Адаптация нарушена, но при определенных условиях восстанавливается без осложнений.
- Личности с дезадаптацией средней степени, которые нуждаются во всех видах помощи, в том числе – в фармакологической коррекции состояния. Психофизическое равновесие заметно нарушено во всех сферах, имеются психические нарушения на уровне пограничных: постоянное чувство страха, выраженной тревоги или агрессивности, не адекватных ситуации. Физически эти люди могут страдать в результате травм или ранений.
- Личности с дезадаптацией тяжелой степени, которая захватывает все сферы и требует длительного лечения и восстановления. Это могут быть выраженные нарушения психического состояния, которые требуют вмешательства психиатра; или физические травмы, приведшие к инвалидизации и сопровождающиеся развитием комплекса неполноценности, депрессией, суицидальными мыслями; или психосоматические нарушения сложного генеза.
• Клиническая картина, варианты течения и исходы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Среди невротических и патохарактерологических синдромов выделены характерные для ПТСР состояния:
а) «солдатское сердце» (боль за грудиной, сердцебиение, прерывистость дыхания, повышенная потливость), синдром выжившего (хроническое «чувство вины оставшегося в живых»);
б) флэшбэк-синдром (насильственно вторгающиеся в сознание воспоминания о «непереносимых» событиях);
в) проявления «комбатантной» психопатии (агрессивность и импульсивное поведение со вспышками насилия, злоупотребление алкоголем и наркотиками, беспорядочность сексуальных связей при замкнутости и подозрительности);
г) синдром прогрессирующей астении (послелагерная астения, наблюдающаяся после возвращения к нормальной жизни в виде быстрого старения, падения веса, психической вялости и стремления к покою);
д) посттравматические рентные состояния (нажитая инвалидность с осознанной выгодой от полагающихся льгот и привилегий с переходом к пассивной жизненной позиции).
Эти состояния обладают определенной динамикой, в частности – посттравматическая симптоматика с возрастом может не только не ослабевать, а становиться все более выраженной.
Подписаться на:
Сообщения (Atom)
