Наркология. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И ПСИХОКОРРЕКЦИИ ПОЛИНАРКОМАНИЙ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Методические указания для студентов психологического факультета
Специальность 020400, 521000




Составила Л. А. Лозовик




Владивосток
2005


3


ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение……………………………………………………………… 3
1. Условия формирования полинаркотоксикоманий в 4
подростковом возрасте……………………………………………
1.1. Социально-семейное влияние……………………………... 4
1.2. Значение преморбидных личностных особенностей……. 6
1.3. Роль возраста и пола………………………………………. 7
1.4. Аддиктивное поведение…………………………………… 9
1.4.1. Избыточное фатазирование……………………………….. 10
1.4.2. Реакции группирования…………………………………… 11
1.5. Копинг-механизмы………………………………………… 12
1.5.1. Патохарактерологические и неврозоподобные реакции... 12
1.5.2. Изменение иерархии мотивов поведения………………... 14
2. Клинические закономерности полинаркотоксикоманий в 15
подростковом возрасте………………………………………..
2.1. Период «поискового наркотизма»………………………….. 16
2.2. Картина опьянения…………………………………………... 17
2.3. Динамика развития множественной зависимости………… 17
2.4. Синдром отмены……………………………………………... 19
2.5. Варианты патологического влечения………………………. 23
3. Лечение и программа психокоррекции…………………………. 25
Список литературы…………………………………………………... 30




3


Введение
Проблема наркомании в нашей стране становится все более актуальной в
связи с особенно быстрым ростом числа злоупотребляющих наркотическими
и токсикоманическими веществами несовершеннолетних. Развитие
наркотизации в последние годы усугубилось социальной нестабильностью,
экспансией наркобизнеса, ростом преступности, ужесточением
межперсональных взаимоотношений. Формирование наркотической
зависимости у подростков тесно связано с психологическими особенностями
переходного возраста и возникающими микросоциальными конфликтами. На
начальном этапе наркотизации многие из подростков проходят период
дегустации самых различных наркотических и токсикоманических веществ,
пока не остановятся на наиболее предпочтительном наркотике. Как правило,
у части из них успевает развиться полизависимость от целого ряда
препаратов.
К полинаркоманиям относятся заболевания, при которых больные
употребляют два и более наркотических средства одномоментно или
чередуют их в определенной последовательности, причем к каждому из них
сформирована наркотическая зависимость. В тех случаях, когда у больных
зависимость сформирована к наркотическим и одновременно к другим
веществам или лекарственным препаратам, не признанным наркотическими,
диагностируется осложненная наркомания. Если больные принимают
одновременно комбинацию препаратов, не отнесенных к наркотикам, то
диагностируются политоксикомании. Относительно осложненных
полинаркоманий и политоксикомкний не сформулировано общепринятого
определения. При диагностике данного заболевания авторы используют
различную терминологию. Так А. Е. Личко и В. С. Битенский (1989)
употребление нескольких психоактивных веществ называют
«полинаркотизм». Н. В. Стрелец (1992) настаивает на выделении особой
группы «политоксикоманий», для которой характерно, независимо от типа и
вида предпочитаемого психоактивного вещества, возникновение
тождественной или сходной клинико-психопатологической картины
наркотической зависимости. Д.В. Четвериков (1997), описывая состояния,
когда больные спонтанно меняют вид предпочитаемого наркотического
средства с формированием в итоге сочетанной зависимости, употребляет
термин «микст-полинаркомании».
F. Facy, М. Verron (1989) полинаркомании с изменениями в
предпочтительности выбора психоактивных веществ называет
«полисубстантными токсико- и наркоманиями». В дальнейшем для краткости
изложения в нашей работе при квалификации зависимости одновременно к
нескольким наркотикам и токсикоманическим средствам будет
использоваться термин «полинаркотоксикомания».
В настоящем методическом пособии на основе результатов клинического
исследования впервые описаны закономерности и особенности развития
4


полинаркотоксикоманий в подростково-юношеском возрасте,
дифференцированы критерии основных этапов заболевания, описаны
клинические особенности синдромов зависимости, отмены. Освещены
современные аспекты диагностики, лечения, психокоррекции и реабилитации
полинаркотоксикоманий.

1. Условия формирования полинаркотоксикоманий
в подростковом возрасте
Существуют различные точки зрения относительно формирования
полинаркотоксикоманий. Ранее считалось возможным развитие сочетанной
зависимости только к веществам, отнесенным по действию на ЦНС к одной
группе. Употребление препарата из группы депрессантов в сочетании с
препаратами из группы стимуляторов расценивалось как викарное,
случайное и не ведущее к формированию полизависмости (И. Н. Пятницкая,
1969). В публикациях последних лет как отечественными так и зарубежными
исследователями отмечается распространенность в последние 15–20 лет
сочетанных форм употребления наркотиков и токсикоманических средств
(Рохлина М. Л., Ураков И. Г., 1985; Врублевский А. Г. и др., 1988;
Генайло С. П., 1996; А. В. Семке, 2000; Stewart D. G., Brown S. A.,
1995; Kosten T. A., 1997; Yeo B. K., 1997; Landabaso M. A. et al., 1999).
Полинаркомании и осложненные мононаркомании могут формироваться в
начале развития наркомании – на этапе выбора наркотика, на одной из
последующих стадий и оставаться таковыми в дальнейшем. Наиболее часто
встречаются гашишно-опиатная, опийно-барбитуровая, опийно-эфедроновая
полинаркомании, а также сочетания злоупотребления опиатами и
димедролом, циклодолом, транквилизаторами, алкоголем. Наркологическая
практика показывает, что первым наркотиком чаще всего является гашиш,
который затем заменяется или сочетается с другими, более сильными
наркотиками. Важно учитывать также современные тенденции к расширению
круга психоактивных веществ, изменяющих психическое состояние. Это
происходит за счет использования новых химических веществ и увеличения
числа случаев немедицинского потребления различных лечебных
препаратов, а также кустарно приготовленных одурманивающих средств.

1.1. Социально-семейное влияние

Широко известны отдельные предпосылки и условия формирования
наркоманий и токсикоманий. Однако все исследователи утверждают, что ни
один из факторов не может считаться единственным и полностью
ответственным за развитие болезни.
Убедительных данных, подтверждающих или отрицающих решающее
влияние наследственности в развитии этой группы заболеваний, до сих пор
не получено. В. Д. Москаленко (1994) приходит к выводу, что в
5


происхождении наркоманий наследственные факторы играют меньшую роль
в сравнении с социально-психологическими и бытовыми. Тем не менее, ряд
авторов рассматривают наркомании как «расстройства, которые имеют
семейно-генеалогическую историю» (Ураков И. Г. и др., 1983; Врублевский
А. Г. и др., 1988; Новиков А. В., Татаринская Е. В., 1990; Генайло С. П.,1993;
Maddoux I. F., Desmond D. P., 1991).
В наших исследованиях наследственная (преимущественно алкогольная)
отягощенность в группе подростков, страдающих
полинаркотоксикоманиями, составила 64%, причем 50% из них
воспитывались в неполных семьях, причиной распада которых явилось
пьянство одного из родителей, пребывание одного из родителей в местах
лишения свободы.
Среди многочисленных социальных факторов, влияющих на
формирование зависимости к психоактивным веществам, особенно большое
значение придается влиянию семьи и сверстников. По данным А. Е.
Личко и Ю. В. Попова (1988) у детей и подростков, злоупотребляющих
наркотиками и токсикоманическими средствами, в 89% выявлен
негармоничный тип семьи с неустойчивым стилем воспитания. В этих семьях
происходит постоянное чередование чрезмерной строгости и либерализма,
повышенного внимания и эмоционального отвержения. Дефекты воспитания
проявляются как в родительской сверхопеке, так и в пренебрежении
воспитанием. В первом случае подавляется самостоятельность ребенка,
жестко регламентируется каждый шаг и контролируются все знакомства. Это
способствует выработке таких черт характера как эгоистичность,
неуверенность в себе, неспособность самостоятельно урегулировать
межличностные взаимоотношения, что, в конечном итоге, приводит к
затруднениям социальной адаптации в последующей жизни. Пренебрежение
воспитанием, «гипоопека», «безнадзорность», предоставление ребенку
полной бесконтрольной свободы способствуют раннему вовлечению
подростка в различные “уличные компании” и развитию у него асоциальных
тенденций. В большинстве случаев «гипоопека» сопровождается
«потворствующей гипопротекцией», когда недостаток родительского надзора
сочетается с некритичным отношением к нарушениям поведения подростка.
Родители пренебрегают сигналами со стороны о его плохом поведении,
стремятся оправдать его поступки, переложить вину на других. По мере
взросления ребенка влияние семьи на него снижается, и возрастает
значимость микросоциальный среды. В большинстве проблемных семей это
влияние оказывается неблагоприятным, так как семья закладывает такие
основы личности ребенка, что он неизбежно выбирает себе соответствующее
окружение.
Неполные семьи, конфликтные отношения между родителями,
неправильные методы воспитания, асоциальное поведение лиц из
ближайшего окружения, физическое насилие – все это приводит к
деформации личностной структуры ребенка, нарушению процесса
6


формирования и социализации личности, закреплению патологических форм
реагирования (Семке В. Я., Положий Б. С., 1990; Дмитриева Т. Б., 1999).
Свойственные подросткам реакции группирования приводят их в
асоциальные группы, в которых имеются лица, употребляющие наркотики.
Многие авторы в связи с этим считают, что основным фактором,
способствующим началу употребления наркотиков подростками, является
наличие друзей-наркоманов (Юлдашев В. Л., 1990; Милушева Г. А.,
Найденова Н. Г., 1992).
К числу неблагоприятных факторов следует отнести увеличение
интенсивности и количества стрессовых воздействий, изменение ролевого
поведения в семье, увеличения миграции населения вообще и в регионы с
экстремальными климатическими условиями, в частности. Весь комплекс
нынешних природных и социальных факторов предъявляет повышенные
требования к резервным и адаптационным возможностям человека
(Мандель А. И., Бохан Н. А., Чернов А. С. и др., 1997).

1.2. Значение преморбидных личностных особенностей

Многочисленные исследования, посвященные наркоманиям, неизбежно
сталкиваются с вопросом о роли преморбидных личностных особенностей в
формировании данной патологии.
Еще Р. Kielholz в 1952 году утверждал: «Наркоманы – это люди с
внутренними конфликтами, утомленные и подавленные телесной и душевной
болью, ищущие отдохновения, эйфории, отвлечения, но в тоже время – это не
слабовольные, астенические личности, а напротив, субъекты энергичные,
волевые, часто атлетической конституции». П. Б. Ганнушкин (1933) считал
возможным трактовать, если не все, то, по крайней мере, некоторые случаи
наркоманий, как патологическое развитие личности, отдавая приоритет в
этом вопросе конституции
Г. Е. Сухарева (1974), подчеркивая, что каждый человек при
систематическом употреблении наркотических веществ может стать
наркоманом, в то же время признавала, что большинство наркоманов до
злоупотребления наркотиками обнаруживали признаки личностной
дисгармонии.
По мнению А. Е. Личко (1985), настоящая наркомания чаще
формируется у представителей неустойчивой и шизоидной типов
психопатий, а гипертимные и истероидные личности задерживаются на
первой стадии «ненаркоманического наркотизма». Автор считает, что
подростка неустойчивого типа привлекает элементарное ощущение
блаженства, гипертима и истероидного – возможность получить необычное
впечатление, “расширить мир” и завоевать определенное положение среди
сверстников. Для шизоида наркотик нередко оказывается допингом,
способным облегчить контакт, преодолеть и заглушить внутренние
противоречия.
7


В современных исследованиях среди особенностей личности будущих
наркоманов подчеркиваются выраженные черты неустойчивости,
повышенной возбудимости, патологической конформности и психической
незрелости (Сафонов А. Г., Нечипоренко В. В., Лыткин В. М., 1991). А. Ф.
Радченко (1989) в преморбиде у наркоманов отмечает такие черты, как
несформированность высших эмоций, чувства долга и ответственности,
сниженный контроль, эмоционально-волевой дисбаланс с
расторможенностью влечений, а также гедонистические тенденции, развитие
которых она связывает с биологически неполноценной почвой,
обусловленной действием перинатальных и постнатальных вредностей.
Проведенное Shisslak C. M., Schnaps L. S., Crago M. (1992)
экпериментально-психологическое исследование личности больных с
помощью MMPI свидетельствует о выраженном стремлении этих лиц к
постоянным переживаниям острых ощущений, к внешней возбуждающей
ситуации, склонности к агрессивным реакциям, игнорированию
общепринятых норм поведения. Утяжеление заболевания способствует
формированию отчужденности, социальной изоляции в сочетании со
склонностью к ипохондрическим фиксациям, выраженным аффективным
колебаниям настроения с легко возникающими дисфорическими реакциями и
суицидальными тенденциями.
Как факторы риска в формировании наркоманий и токсикоманий
Л. М. Аксакова и Н. В. Макшанцева (1990) рассматривают органическую
церебральную недостаточность у подростков, психопатии, легкую
умственную отсталость.
Таким образом, к факторам, обуславливающим асоциальное поведение
по токсико-наркоманическому типу, могут быть отнесены следующие:
болезненное усиление влечений в результате преморбидной патологии и
конституционально-обусловленных девиаций характера; реакции протеста,
возникающие в результате нарушения межличностных отношений;
неразрешимые внутриличностные конфликты. Все это порождает на
социально-психологическом уровне невозможность усвоения подростком
социально полезных поведенческих стереотипов, формирует неправильную
ценностную ориентацию, асоциальные установки, эгоцентрически
утилитарную систему убеждений. Именно в этот период возникает еще
неосознанная стратегия поиска способов достижения комфортного
психического состояния.

1.3 . Роль возраста и пола

Еще до начала наркотизации подростки группируются в уличные
компании и социальные группы, в которых обычно преобладают лица более
старшего возраста, приобщающие их к употреблению алкоголя и наркотиков.
Выявлены следующие особенности, связанные с возрастом начала
наркотизации: 1) у больных с более ранним возрастом начала наркотизации
8


отмечается большая наследственная отягощенность алкоголизмом и
психическими заболеваниями; 2) подростки с ранней наркоманией и
токсикоманией обычно воспитываются в условиях неблагоприятного
семейного окружения или в неполных семьях; 3) раннее начало наркотизации
неблагоприятно отражается на последующем образовании подростков, т. к. в
этих случаях отмечаются негативное отношение к учебе, ограниченность
интересов, нестойкость и примитивность увлечений, потребительская
ориентация в выборе нравственных ценностей, низкий интеллектуальный
уровень; 4) среди больных с более ранним началом наркотизации достоверно
больше лиц с девиантными чертами в преморбиде, в частности с чертами
неустойчивости, патологической конформности, слабости эмоционально-
волевых установок и значительное число – с признаками психического
инфантилизма, характерными чертами которых являются повышенная
внушаемость, подражание и подчиняемость лицам более старшего
возраста;
5) при раннем начале употребления психоактивных средств течение
наркомании и токсикоманий наиболее прогредиентное; 6) у больных с
ранним началом наркотизации в значительно большей степени выражены
выявляющиеся рано изменения личности, в том числе психопатоподобные
нарушения с признаками морально-этического снижения и асоциальным
поведением, а также интеллектуально-мнестические расстройства; 7) раннее
приобщение к наркотикам способствует снижению работоспособности
больных и соответственно их социальной дезадаптации.
В настоящее время отмечаются рост наркомании среди девочек-
подростков и резкое омоложение этого контингента. По сравнению с
мальчиками у девочек имеются определенные особенности в мотивации
первого употребления наркотиков и приобщения к ним, видах
предпочитаемых наркотиков, скорости формирования основных симптомов и
синдромов наркомании, тяжести медицинских и социальных последствий.
Девочки обычно наркотизируются под влиянием употребляющих
наркотики более старших мальчиков. Сами же девочки нередко отличаются
склонностью к антисоциальному поведению, промискуитету и раннему
началу половой жизни (Юлдашев В. Л., 1990). Подростки женского пола на
начальных этапах наркотизации играют зависимую роль и при получении
наркотиков Они редко сами покупают наркотики, их снабжают ими
мужчины. Отмечается, что девочки часто начинают употреблять наркотики с
целью преодолеть свою пассивность и зависимость, поднять тонус и
нивелировать низкую сексуальную привлекательность, устранить чувство
одиночества, нервозность, депрессивность и сравняться с мужчинами в
различных аспектах жизни (Kazdin А. Е. et al.,1997; Rutter A. et al.,
1997). Но, с другой стороны, Е. В. Макушкин (2001) указывает, что
некоторые склонные к наркомании девочки-подростки отличаются
стремлением к риску и острым ощущениям. Имеются также данные, что для
женщин по сравнению с мужчинами большую роль играет первое
9


«медицинское» знакомство с наркотиком (Chambers C. D. et al., 1997).
Средний возраст девушек к началу наркотизации 14–18 лет.
Ю. А. Шипилов (1990) считает, что после 30 лет наркомания у женщин уже
не дебютирует.
Между подростками мужского и женского пола имеются различия и в
видах предпочтительного наркотика. У девочек первыми препаратами,
которыми они начинают злоупотреблять, чаще являются психотропные
лекарственные средства (барбитураты, транквилизаторы, антидепрессанты).
В дальнейшем они переходят на употребление собственно наркотиков.
Вместе с тем у девушек с самого начала наркотизации преобладает
комбинированный прием нескольких препаратов, они чаще комбинируют
седативные средства со стимуляторами. Наркомания у женщин течет более
злокачественно, чем у мужчин (Шипилов Ю. А., 1990; Юлдашев В. Л., 1990;
Генайло С. П., 1991; Rosenbaum M., 1991; Moise R. et al., 1982; Hser Vih-Ing et
al., 1997). У них в более сжатые сроки формируются основные синдромы
наркомании: проходит значительно меньше времени от первого знакомства с
наркотиками до формирования психической зависимости, значительно
короче продолжительность стадий наркомании. Толерантность возрастает
очень быстро, хотя в целом она у женщин ниже, чем у мужчин, сильнее
выражены зависимость и компульсивное влечение к психоактивным
веществам. Более быстрое формирование наркомании у женщин по
сравнению с мужчинами объясняют тем, что у мужчин наблюдается более
длительный период эпизодического употребления наркотиков, а женщины
(обычно это их подруги или жены) сразу же вступают в мир, в котором
употребление наркотиков является основным образом жизни.
Таким образом, общепризнанным считается мнение, согласно которому
развитие наркотической зависимости определяют следующие факторы:
наследственные свойства организма и наследственная передача
предрасположенности к развитию наркоманий и токсикоманий; развитие в
негармоничных семьях, где применяются неправильные типы воспитания;
раннее начало употребления психоактивных веществ; отклонения в
характере и поведении вследствие ранней или приобретенной мозговой
патологии, врожденных и развившихся патологических черт личности.

1.4. Аддиктивное поведение
Для подростков особенно характерна такая форма употребления
психоактивных веществ, как «аддиктивное поведение», на стадии которой
еще нет признаков психической и физической зависимости. Аддиктивное
поведение – это бессистемное употребление в больших дозах различных
психоактивных средств (в том числе алкоголя и табака) с целью изменить
свое состояние, испытать неизвестные ощущения, освободиться от душевной
пустоты и скуки. В основе аддикции лежит резкое сужение способов
достижения психологического комфорта (Короленко Ц. П., Донских Т. А.,
1990), все другие стратегии поведения используются реже. Начало
10


формирования аддиктивного процесса происходит всегда на эмоциональном
уровне. Существует эмоциональное состояние, объединяющее различные
(фармакологические и нефармакологические) аддикции. В основе его
находится свойственное человеку стремление к психологическому
комфорту. В нормальных условиях комфорт достигается различными
путями: преодолением препятствий, удовлеворением любопытства,
реализацией исследовательского интереса, проявлением симпатии к другим
людям, оказанием им помощи, следовании религиозному опыту, уход в мир
воображения и фантазий и др. В случаях формирования аддикций, этот
множественный выбор резко сужается: происходит фиксация на каком-
нибудь одном способе достижения комфорта, все другие исключаются или
отодвигаются на второй план и используются реже. При нарушении
адаптации можно выделить три способа достижения комфорта: погружение в
мир фантазий, реакции группирования и употребление одурманивающих
средств.


1.4.1. Избыточное фантазирование
Детям и подросткам свойственно частое обращение к фантазиям. Как
правило, речь идет о творческом воображении, которое способствует
активизации всей психической деятельности и направлено на изменение
окружающей среды. (Л. С. Выготский, 1984). Подростки прибегают к
фантазиям при понижении настроения, возникновении тревоги, что чаще
всего наблюдается после психотравмирующих ситуаций. При этом
отсутствует стремление осмыслить психотравмирующую ситуацию,
определить для себя более оптимальный вариант поведения, добиться каких-
то реальных результатов. Вероятно, для подростков длительные
отрицательные эмоции являются крайне значимым эктремальным фактором,
который включает механизмы психологической защиты, проявляющиеся в
фантазировании с уходом от реальной ситуации. Психическая деятельность
подростков еще не подготовлена к затянувшимся отрицательным эмоциям,
поэтому психологически понятна их потребность в ощущении психического
комфорта, которая для них также актуальна, как и потребность в
самоутверждении.
Следует заметить, что подростки никогда не делятся со сверстниками
или с родителями своими фантазиями, понимают их несбыточность, не
рассчитывают на сочувственное отношение окружающих к своим фантазиям.
При фантазировании они избегают неприятных последствий, происходивших
в реальной жизни, объясняя неудачи неблагоприятным стечением
обстоятельств, представляют различные варианты тех или иных ситуаций,
которые способствовали бы осуществлению всех их желаний.
Отказ от поиска оптимальных межличностных взаимоотношений и
социально позитивных ориентаций в сложных для них обстоятельствах, уход
от реальных проблем в фантазии, оторванные от актуальных жизненных
11

вопросов, затрудняют социальную адаптацию, выработку новых стереотипов
деятельности и способствуют закреплению асоциальных форм поведения.
При обращении подростков к употреблению одурманивающих средств,
фантазирование у них занимает более значимое место в психической
деятельности. Они отмечают, что прием наркотиков облегчает
фантазирование, "мысли сами текут" в нужном направлении.
Наши исследования позволяют считать, что избыточное фантазирование
является одним из факторов риска в плане обращения к употреблению
наркотических средств у подростков, особенно чувствительных к различного
рода стрессовым ситуациям, к семейному неблагополучию. Включаются
механизмы понижения тревоги, внутреннего напряжения и дискомфорта. В
этих случаях избыточное фантазирование выполняет роль спонтанной
психотерапии. Очевидно, в условиях фрустрации потребностей
редуцируются еще не достаточно сформированные основы конструктивного
мышления и цикл организованных действий, и на первый план выступает
аффективный компонент мышления, базирующийся на
кататимноокрашенных и рациональных представлениях заместительного
характера.

1.4.2. Реакции группирования
Стремясь обеспечить себе автономию от взрослых, подростки ищут
опору в обществе сверстников. Потребность в групповой принадлежности, в
признании, утверждении столь велика, что подростки не отдают себе отчет в
том, что лежит в основе этих отношений. Курение табака, употребление
алкоголя, лекарственных средств, наркотиков и других вызывающих
зависимость веществ становятся своеобразными способами овладения
поведением взрослых в таких группах. Эти формы поведения являются
ведущими, так как другие возможности проявления взрослости из-за
недостатков воспитания оказываются недоступными.
Как правило, группы имеют территориальную привязанность (соседние
дома), нет постоянного лидера или их несколько. Состав группы
непостоянен, жизнь группы не подчинена каким-то жестким требованиям.
Подростки приходят чаще всего после психотравмирующих ситуаций в
семье, чтобы заставить волноваться родителей, показать им свою
независимость, получают от поздних возвращений своеобразное
удовольствие. Пребывание в асоциальной компании вызывает улучшение
настроения, способствует повышению самооценки. Чтобы завоевать и
сохранить расположение приятелей, они принимают активное участие в
поисках и изготовлении наркотиков, хулиганских действиях, кражах,
стараются употреблять большие дозы эйфоризирующих средств.

1.5. Копинг-механизмы

В. М. Ялтонский, Н. А. Сирота (1993) полагают, что одной из наиболее
12


перспективных моделей, в которой может быть рассмотрен процесс
личностного и поведенческого развития в подростковом возрасте может
служить интегративная копинг – модель. В свете этой модели наркомания у
подростков может выглядеть следующим образом: 1) преодоление стресса с
помощью наркотических веществ; 2) фиксация поведенческого стереотипа в
виде застывшей ригидной или усложняющейся структуры; 3) преобладание
выраженной зависимости от стрессовых и ситуационных влияний, высокая
сенситивность к отвержению. В этой связи следует иметь в виду, что в
подростковом возрасте негармоничная семья стоит на первом месте среди
психотравмирующих факторов. В гармоничных семьях все возрастные
трудности в значительной мере сглаживаются и не ведут к социальной
деградации. Гармоничная семья способствует выработке своего рода
«психологического иммунитета» к неблагоприятным влияниям среды.
При нарушении социальной адаптации в подростково-юношеском
возрасте, сопровождающемся употреблением эйфоризирующих средств,
имеют значение как биологически-конституциональные особенности,
определяющие эмоциональность и характер реагирования на окружающее,
связанные с генотипическим стереотипом, а также социальные факторы,
столь существенно влияющие на индивидуальные основы личности,
определяющие степень выраженности ее адаптационных возможностей и
стойкость перед конкретными воздействиями. Нарушение адаптации в
подростковом возрасте формирует конфлитные варианты поведения, а
стрессогенные требования среды, в свою очередь, становятся производными
этих вариантов поведения. С позиций копинг-механизмов
патохарактерологические и неврозоподобные реакции, изменение иерархии
мотивов поведения, употребление наркотиков можно классифицировать, как
способы избегания, ухода от действительности по типу копинг-механизмов
регрессивного типа, что несомненно должно привести к регрессивным
изменениям личности.


1.5.1. Патохарактерологические и неврозоподобные реакции

При злоупотреблении наркотиками возникают первые признаки
нарушения социальной адаптации к той среде, в которой находятся
подростки. Предпосылкой к появлению признаков социальной дезадаптации
являются глубокие нарушения межличностных взаимоотношений внутри
семьи и в микросоциальной группе. В основе нарушений коммуникаций
лежат нарастающее внутреннее напряжение, чувство эмоционального
дискомфорта, неуверенность, тревога и т. д. Компенсирующим способом
этого фрустрационного состояния являются преимущественно различные
невротические и патохарактерологические реакции. Особенность этих
реакций заключается в том, что они проявляются преимущественно на
поведенческом уровне различной степенью выраженности агрессивного
13


поведения. В отличие от характерологических реакций они превращаются в
определенный стереотип поведения с сомато-вегетативными нарушениями.
Подростки как бы стремятся «выпятить» себя, привлечь к себе внимание,
«делать назло», «лезть на рожон», даже ценой быть избитыми и наказанными
за совершенное. По описанию родственников и в некоторых случаях самих
подростков этот период сопровождается выраженным и стабильно
существующим аффективным возбуждением. Они как бы находятся
постоянно во взвинченном состоянии, вступают в конфликты с родителями,
учителями, сверстниками. По малейшему поводу наблюдаются
несоразмерные по степени экспрессивности аффективные реакции.
У подростков женского пола реакции носят преимущественно
истериформный характер и заканчиваются 2–3 дневным периодом вялости,
подавленности, дискомфорта, относительной малоподвижности или скрытой
отчужденности с оттенком дисфории. У подростков мужского пола
указанные реакции формируются по аффективно-эксплозивным механизмам,
часто эпилептоидным с импульсивными поведенческими реакциями.
В фазе «разрядки» таких реакций подростки чувствуют себя разбитыми,
жалуются на головные боли. По объективным данным, представленными
родственниками, отмечаются также нарушения сна, сноговорение,
снохождение, энурез, анорексические эпизоды, колебания в массе тела,
транзиторные заикания. По мере нарастания степени выраженности
поведенческих расстройств подростки обостряют внешние конфликты с
микросоциальным окружением на уровне семьи и школы, что
сопровождается у них формированием как бы альтернативных «ценностей».
В этот период происходят определенные сдвиги в самосознании. С одной
стороны, продолжают оставаться значимыми родительские и педагогические
авторитеты, референтная группа сверстников, с другой стороны, начинает
формироваться чувство активного неприятия этих авторитетов, отчуждения к
ближайшему окружению и, в конечном счете, становление внутреннего
образа изгоя. Возникает, так называемая модель «плохого соответствия»,
описанная S. Chess, A. Thomas (1990). Согласно этой модели подростки не
обладают способностями и свойствами, необходимыми для того, чтобы
справиться с требованиями и ожиданиями, которые предъявляются им
окружающими. Неспособность к длительному волевому напряжению,
эмоциональная нестабильность порождают чрезмерный стресс и повышают
вероятность отклоняющегося поведения от социальных нормативных типов.


1.5.2. Изменение иерархии мотивов поведения

Потребности человека различаются по своему строению. Одни из них
имеют непосредственный характер, другие опосредованны целью или
сознательно принятым решением. Как считает Б. М. Зейгарник (1971),
сознательное управление возможно только опосредованной потребностью.
14


Опосредованность потребностей и мотивов связана с их иерархическим
построением. Чем больше опосредован характер потребностей и мотивов,
тем выраженнее их иерархическая связь.
Задачи и требования общества, связанные в единую систему и
воплощенные в нравственный эталон, уже не выступают для подростков в
качестве мотива-побудителя и организатора поведения. Деятельность из
опосредованной превращается в импульсивную. Исчезают дальние мотивы.
Потребность в наркотике, представляющем наиболее приемлемое средство, с
помощью которого можно изменить тягостное настроение, избавиться от
тревоги и беспокойства, переходит во влечение, приобретающее
доминирующее значение. Сформированный мотив побуждает к новой
деятельности, направленной на то, чтобы обеспечить себе необходимое
количество наркотиков, так как мотив по отношению к деятельности играет
смыслообразующую роль. Принятие наркотиков приобретает определенный
личностный смысл.
Формирование психической зависимости существенно меняет структуру
потребностей. Потребность изменить сниженное настроение, изменить как
можно быстрее, является ведущим фактором в формировании стереотипа
поведения, так как становление потребности и ее подкрепление
взаимосвязаны. Каждое последующее подкрепление усиливает активность в
осуществлении, потребности, а любой стимул, ассоциированный с
доминирующей потребностью, приводит к актуализации этой потребности и
нивелированию других потребностей.
Основным мотивом, определяющим поведение подростков, становится
стремление вызвать у себя состояние непродуктивной гипомании, отбросить
и не принимать все, что как-то могло бы помешать достижению столь
субъективно приятного состояния. Этим объясняются вспышки
раздражения, грубости при напоминании об их бездеятельности, стремление
отгородиться от встреч со знакомыми, ведущими другой образ жизни, от
неудач и несчастий самых близких людей. Потребность погрузиться в мир
грез и изолироваться от обстоятельств реальной жизни подкрепляется при
отсутствии наркотиков и развитии абстинентного синдрома тяжелым
соматическим состоянием.
Таким образом, полинаркомании формируются в подростковом возрасте
у лиц с выраженными тенденциями к самоутверждению, к немедленному
удовлетворению своих потребностей. Такие подростки отличаются
раздражительностью, склонностью к избыточному фантазированию, к
демонстративному проявлению чувств, к подражанию, ко лжи, что дает
основание предположить у них несоответствие между потребностями и
возможностями. Указанное обстоятельство вызывает снижение социальной
адаптации и формирует асоциальное поведение. Асоциальное поведение
способствует возникновению конфликтных ситуаций, патохарактерологических и
неврозоподобных реакций, сниженного настроения, тревоги, ощущения
15


психического дискомфорта, что предопределяет обращение к употреблению
одурманивающих средств. Вне наркотического опьянения преобладает
пониженное настроение. А личность уже апробировала для себя способ
получения удовольствия и продолжает им пользоваться. Поведение больного
определяется потребностью в приеме наркотиков. Свои права на
исключительность личность защищает агрессивностью, направленной как на
окружающих, так и на себя (аутоагрессия), что особенно демонстративно в
случаях возникновения препятствий для удовлетворения основной
потребности в наркотике. Все больше утрачиваются способности к
конструктивной деятельности, привычным становится получение
удовольствия без каких-либо волевых затрат и усилий, немедленно, путем
употребления эйфоризирующих средств. Иными словами, аддикции и
регрессивные копинг-механизмы обуславливают, определяют становление,
формирование и развитие полинаркоманий в подростково-юношеском
возрасте.


Глава 2. Клинические закономерности развития
полинаркотоксикоманий в подростковом возрасте

Если классифицировать группы населения по отношению к
наркотическим средствам, то, как правило, все население относится к лицам,
не применяющим и не потребляющим наркотические средства. Есть
небольшое количество лиц, потребляющих по медицинским показаниям с
лечебными целями по назначению врача, соответствующие дозы наркотиков.
Эти лица являются законными потребителями наркотических средств;
правильнее их назвать лицами, применяющими препарат. Вторая группа –
лица, злоупотребляющие наркотическими средствами. Всякое использование
наркотических средств независимо от количества, без назначения врача
является действием противоправным и, соответственно является
злоупотреблением. С позиций юридических потребление наркотических
средств является противоправным, начиная с экспериментирования.
Экспериментаторы – это лица, которые по разным мотивам считают
возможным пробовать то или иное наркотическое средство. Из их числа
можно выделить группу эпизодически употребляющих наркотические
средства – эпизодических потребителей (употребляют для получения
известного эффекта) и группу постоянных потребителей, из которых
постепенно формируется определенное количество больных.

2.1. Период «поискового наркотизма»
Чаще других средств подростки используют доступные лекарственные
вещества: транквилизаторы, димедрол, циклодол и т. п., причем дозы этих
препаратов в 3–10 раз превышают терапевтические, препараты нередко
16


принимаются с небольшим количеством алкоголя. Употребление собственно
наркотиков почти все подростки начинают с курения препаратов конопли.
Для периода эпизодического приема наркотиков и токсикоманических
средств, который А. Е. Личко и B. C. Битенский (1989) обозначили как
«поисковый наркотизм», характерны единичные случаи употребления
различных психоактивных веществ, при отсутствии какой-либо четкой
мотивации, ритма приема, избирательности. Это этап первых проб. После
них может быть и отказ от употребления соответствующих веществ, в связи с
вызванными интоксикацией неприятными ощущениями или страхом перед
родителями, угрозой наказания и пр. Чаще за первыми пробами следуют
повторные, с попеременным использованием различных, доступных
психоактивных веществ (в том числе алкоголя). Подросток, стремясь
испытать новые ощущения, активно ищет новые наркотические средства. Но
до определенного времени какой-либо закономерности в приеме наркотиков
нет, и психоактивные вещества употребляются в компаниях «для веселья»,
для обострения восприятия модной музыки, сексуальной расторможенности.
Но постепенно подросток начинает оказывать предпочтение психоактивному
веществу, которое дает ему наиболее интенсивные положительные
ощущения. Этот этап является уже переходным к формированию наркомании
или токсикоманий. Характерной чертой употребления психоактивных
веществ подростками является его групповой характер. Потребность в
употреблении психоактивных веществ возникает немедленно, как только
собирается «своя» компания. Обычно через этап групповой психической
зависимости постепенно формируется болезненное влечение.
Дискуссионным остается вопрос о длительности периода
эпизодического употребления наркотиков и токсикоманических средств. В
ряде случаев исследователи (Ураков И. Г., Пузиенко В. А., Рохлина М. Л.,
1981) сталкивались с затяжными периодами эпизодических приемов, при
этом другие (Стрелец Н. В., 1994; Четвериков Д. В. 1997) отмечают
чрезвычайно короткий этап эпизодического употребления психоактивных
веществ и их широкий арсенал. Очень важным фактором, определяющим
скорость формирования зависимости, являются фармакохимические свойства
вещества, которым начал злоупотреблять подросток, способ и регулярность
его введения. Быстрее всего формируется наркомания или токсикомания при
внутривенном введении препарата.

2.2. Картина опьянения

Состояние опьянения в связи с приемом наркотиков характеризуется
рядом общих признаков. На стадии эпизодического потребления опьянение
протекает с выраженным эйфоризирующим компонентом и длительным
постинтоксикационным периодом. В опьянении преобладают повышенное
настроение, немотивированная веселость, смешливость, дурашливость,
многословность, двигательная расторможенность, повышенная
17


отвлекаемость, затруднения при необходимости концентрации внимания.
Речь быстрая, иногда прерывается приступами внезапного смеха. Ответы, как
правило, невпопад. Иногда преобладают явления общего благодушия,
довольства, на лице безмятежная улыбка. Могут наблюдаться застывания в
«мечтательной позе».
В других случаях картина опьянения складывается из следующих
симптомов: вялость, малоподвижность, затруднение в установлении речевого
контакта, сонливость, иногда переходящая в поверхностный сон, легко
прерываемый внешними раздражителями. Мимика бедная, речь монотонная,
временами «смазанная». Могут наблюдаться выраженные в разной степени
нарушения координации движений, равновесия, неустойчивость походки. У
ряда лиц в состоянии опьянения более всего выражены злобность,
агрессивность, раздражительность, эмоциональные реакции легко возникают
даже по незначительным поводам.
Следует обратить внимание на возможное нарушение почерка,
чрезмерное покраснение или бледность кожных покровов, «лихорадочный
блеск» или «мутность» глаз, зрачки могут быть резко расширенными либо
значительно суженными.
Общими признаками состояний даже легкого наркотического
опьянения, являются кратковременные нарушения мышления,
проявляющиеся в виде снижения способности к формулировке суждений,
решению логических задач, выполнению обычных математических
операций, а также изменения поведения.
Важно обращать внимание на ряд признаков, косвенно указывающих на
возможную наркотизацию: накожные следы инъекций, изменение
поверхностных вен предплечий и других мест. Следует учесть, что эпизоды
наркотического опьянения могут повторяться в течение дня и быть
непродолжительными.

2.3. Динамика развития множественной зависимости

Первая стадия заболевания характеризуется развитием измененной
реактивности организма в отношении употребляемых препаратов, которая
проявляется: психической зависимостью; ростом толерантности; утратой
защитных реакций; изменением формы потребления; изменением формы
опьянения.
Ведущим критерием диагностики первой стадии
полинаркотоксикомании является формирование патологического влечения к
сочетанному употреблению наркотиков и токсикоманических средств.
Патологическое влечение коротко можно определить как болезненное
стремление непрерывно или периодически принимать препарат с тем, чтобы
испытывать определенные ощущения, либо снять явления психического
дискомфорта, либо стремление подчиниться влиянию группы лиц,
употребляющих наркотики, желание стать в ней «своим». Психическая
18


зависимость возникает во всех случаях систематического употребления
наркотиков и является основным фактором, способствующим хронической
интоксикации наркотическими препаратами.
В подавляющем большинстве случаев у подростков патологическое
влечение к комплексному приему наркотиков и токсикоманических средств
носит генерализованный паранойяльноподобный характер (Альтшулер В. Б.,
1994). В структуре патологического влечения преобладают аффективные
нарушения, которые представлены пониженным настроением,
раздражительностью с явлениями агрессивности, неопределенными
страхами, неуверенностью в собственных силах, нежеланием чем-либо
заниматься, тревогой, нарушением сна, бессонницей. В проявлениях
идеаторного компонента патологического влечения преобладают мысли,
образные представления, воспоминания, сновидения, разговоры о событиях,
переживаниях, связанных с опьянением, стремление к повторению эйфории.
При определении поведенческого компонента патологического влечения,
следует отметить, что пребывание в асоциальной компании становится
наиболее приемлемым времяпрепровождением. Подростки продолжают
периодически посещать школу, где создают себе стрессогенные ситуации,
обнаруживают неподготовленность к занятиям, грубят учителям, уходят с
уроков. Возвращение домой поздно ночью или утром, уходы из дома на 2–3
дня становятся привычными, что способствует формированию взаимной
нетерпимости с родителями.
Под толерантностью подразумевается состояние адаптации к
наркотическим препаратам, когда для прежнего психофизического эффекта
требуется уже более высокая доза наркотика. Наступает момент, когда и эта
доза уже становится недостаточной и требуется ее очередное повышение и
т.п.
При анализе прогредиентности заболевания обнаружена четкая
взаимосвязь с преморбидными психическими расстройствами. При
утяжелении личностных отклонений и степени выраженности когнитивных
расстройств, длительность первой стадии сокращается до 1–2 месяцев, в то
время как при акцентуациях характера она достигает 5–6 месяцев с
тенденцией более прогредиентного течения у девушек.
Основным критерием второй стадии является формирование физической
зависимости и абстинентного синдрома с соматоневрологическими,
вегетативными и психическими нарушениями. Характерно развитие
психопатологических расстройств, нивелирование особенностей опьянения,
снижение избирательности в отношении токсикоманических средств,
появление компульсивного влечения к сочетанному употреблению
наркотиков с токсикоманическими средствами. Выражены признаки
социальной дезадаптации.
Физическая зависимость – это состояние перестройки всей
функциональной деятельности организма в ответ на хроническое
употребление наркотических препаратов. Отмечаются интенсивные
19


психические и физические нарушения, возникающие после прекращения
приема препаратов, или когда его действие нейтрализуется специфическими
антагонистами. Нарушения, возникающие при этом, обозначаются как
синдром «отмены» или абстинентный синдром. Физическая зависимость
способствует непрерывному употреблению наркотических препаратов и
ведет к возврату употребления наркотиков после совершенной отмены.

2.4. Синдром отмены

На фоне сочетанного употребления опиатов с дополнительным приемом
токсикоманических средств абстинентный синдром формируется по
опиатному типу. Первые проявления абстиненции возникают через 24–28
часов после последнего введения опиатов и проявляются преимущественно
астеническими и соматическими расстройствами. Отмечается выраженная
слабость, слезотечение, зевота, насморк, чихание, анорексия, частый и
жидкий стул, чередование озноба с выраженной потливостью, мидриаз,
разлитые неприятные ощущения жжения и зуда в коже и мышцах, что
сопровождается двигательным беспокойством, тревогой, чувством
эмоциональной напряженности. В дальнейшем присоединяется алгический
синдром, который проявляется «тянущими», «выкручивающими» болями в
суставах, икроножных мышцах, мышцах спины. С появлением алгического
синдрома усиливается аффективное напряжение, тревога, подавленное
настроение с чувством безысходности, панического страха перед
возможностью ухудшения состояния. Влечение к наркотикам становится в
этот момент неудержимым. В течение всего периода абстиненции выражены
очень тягостные для больных агрипнические расстройства, способствующие
усилению тревоги, страха, двигательного беспокойства.
Осевым проявлением на всех этапах абстинентного синдрома является
астения. Она проявлялась раздражительностью, гиперестезией, чрезмерной
истощаемость.
При абстинентном синдроме с преобладанием соматовегетативных
расстройств на фоне выраженной астении, потливости, алгического синдрома
доминируют, разлитые, мучительные ощущения жжения, зуда, покалывания
в коже головы, спины, судорожные подергивания мышц, чувство онемения в
конечностях, пароксизмы озноба, тремора.
Абстинентный синдром с выраженным психическим компонентом
характеризуется преобладанием дисфорических и истериформных реакций.
Больные трут лицо, цепляются в волосы, катаются по полу, бьются о стены,
мечутся, заламывают руки, наносят порезы на предплечьях, локтевых сгибах,
громко кричат, «злобно» плачут. На фоне бессонницы вечером и ночью
отмечаются эпизоды делириозного расстройства сознания.
Сочетанный прием наркотиков и токсикоманических средств
нивелирует проявления абстиненции, но уже не вызывает прежней
психической релаксации, опьянение не бывает аффективно положительно
20


окрашенным, воспринимается «тусклым», неинтересным. Сочетанное
употребление токсикоманических средств увеличивает длительность
опьянения, способствует развитию более глубокого и длительного сна и
возникновению перед засыпанием кратковременных онейроидных и
делириозных включений. Для активации опьянения увеличиваются дозы
наркотиков и токсикоманических средств. Наркотики и токсикоманические
средства принимаются, главным образом, для достижения состояния
соматического и психического благополучия. Нивелируется избирательность
в отношении токсикоманических средств. Если на 1 стадии заболевания
можно говорить о предпочтительном употреблении наркотиков и
токсикоманических средств, то во второй стадии принимаются те
токсикоманические средства, которые удается изыскать. При регулярном
приеме наркотиков и токсикоманических средств в течение 1,5–2 лет у
больных прослеживается проявление депрессивного синдрома. Фон
настроения вне наркотического опьянения становится угрюмо-подавленным
с раздражительностью и склонностью к дисфорическим реакциям. Больные
характеризуют свое настроение как «мрачное» и «тягостное», всем
недовольны, придирчивы к родственникам и персоналу. Отмечаются
тревога, беспричинное беспокойство, подозрительность, несвойственное
ранее повышенное внимание к своему здоровью. Нарастают явления астении,
обнаруживается истощаемость, повышенная чувствительность к обидам,
рассеянность, забывчивость. Отмечается сужение интересов, снижение
побуждений. Деятельность ограничивается преимущественно поиском
наркотиков и токсикоманических средств.
Приводим клиническое наблюдение.
Больной С., 1981 г. р. Родился единственным ребенком в семье моряка.
Отец на длительные сроки уходил в рейсы, дома оставались мать и бабушка.
Мать работала в парткоме ДВ Пароходства, была по характеру властной,
деспотичной женщиной. По отношению к детям была несдержанной, грубой,
могла за небольшую провинность жестоко наказать. В детском возрасте
болел редко. Был непоседливым, неусидчивым ребенком, начиная какое –
либо занятие, быстро бросал все, переключался на другое, не доводя начатое
до конца. В школу пошел с 7 лет. С первых лет обучения обнаруживались
нарушения поведения, на уроках бегал по классу, прослыл «выскочкой»,
начинал отвечать за других, не мог усидеть на месте в течение урока. К учебе
относился без интереса, уроки готовил редко, учился на «тройки». С пятого
класса начал прогуливать занятия, в это время впервые попробовал спиртные
напитки и табак. Стал часто уходить из дома, время проводил на улице в
компании «неблагополучных подростков». Пробовал различные
одурманивающие средства (реланиум, димедрол, циклодол, эфедрин, вдыхал
пары клея «Момент»). В 13 лет по предложению старших покурил папиросу
с гашишем, опьянение наступило сразу, почувствовал легкость, веселое
настроение, прилив сил, энергии. В дальнейшем курил охотно по
предложению друзей. Летом с товарищами выезжал «на планы» для
21
заготовки конопли впрок. Курил «химку», гашиш практически ежедневно до
1–2 папирос в день. Окончил 8 классов, поступил в ГПТУ на специальность
слесарь-судоремонтник. На 1 курсе (14 лет) впервые, находясь в гашишном
опьянении, употребил отвар соломки с таблетками реланиума. Помнит, что в
« голове и теле все как-то перевернулось», состояние опьянения понравилось
своей необычностью, легкостью, приятными мыслями, переживаниями. Все
вокруг воспринималось зовущим, ощущал неограниченную силу.
Окружающие «преображались», становились привлекательными,
интересными собеседниками, в таком состоянии в группе они много
танцевали, общались. Настроение было безмятежно-радостным, извращалось
представление о времени, не помнил, как заснул и сколько спал. В течение
дня чувствовал вялость, разбитость, тяжесть в голове, некоторую
заторможенность движений. В дальнейшем придерживался определенной
схемы приема наркотиков в комбинации с транквилизаторами. Начал ездить
по краю в поисках мака. В период межсезонья, через 6 месяцев от начала
употребления опиатов, перенес состояние абстиненции, беспокоили боли в
суставах, мышцах, во всем теле, становился тревожным, раздражительным,
агрессивным. Больше всего страдал из-за слабости и бессонницы.
Употребление опиатов и гашиша без приема транквилизаторов не приводило
к полному исчезновению абстинентных проявлений. Беспокоили
«непонятные», тягостные ощущения в теле, в мышцах спины, ног, дрожь в
конечностях, прерывистый, не приносящий облегчения, сон. Сочетанный
прием наркотиков и транквилизатров снимал все неприятные ощущения, но
уже не вызывал прежней расслабленности, опьянение воспринималось более
«тусклым». Стал увеличивать дозы наркотиков. Вне опьянения, даже при
отсутствии абстинентных проявлений, отмечал ощущение пустоты, скуки, не
было желания даже общаться с прежними приятелями, «всё раздражало».
Дома легко возникали конфликты с матерью, мог обидеть, ударить ее. Если
его закрывали на ключ, спускался по балкону с 4 этажа, выпиливал замок,
убегал из дома на 5–7 дней. Из дома уносил продукты, ценные вещи. В
училище конфликтовал с преподавателями, пропускал занятия, был отчислен
за неуспеваемость. В течение 6 месяцев нигде не работал, не учился. В 17 лет
устроился на завод «Варяг» учеником фрезеровщика. На работе
конфликтовал с начальством, опаздывал на работу, часто прогуливал, был
уволен. Трудоустроился на мусоросжигательный завод, называя этот период
«поиском себя», но, проработав 2 месяца, уволился. Все это время не
прекращал прием гашиша и опиатов в комбинации с транквилизаторами. В
опьянении не наблюдалось прежней легкости и довольства, наркотики и
токсикоманические средства употреблялись, главным образом, для
достижения соматического и психического равновесия. Прежняя компания
стала распадаться, т. к. многих лишили свободы за различные преступления.
Продолжал общаться с одним приятелем, без труда сходился с партнершами,
чаще женщины были старше по возрасту, одинокие. Планов на создание
семьи не было. В 18 лет в качестве дополнения к опиатам и гашишу
22


попробовал циклодол, ощутил состояние «блаженного покоя», желание
закрыть глаза, принять удобную позу. Отмечал чувство перемещения в
пространстве, собственного перевоплощения. С этих пор на фоне приема
опиатов и гашиша употреблял или транквилизаторы, или циклодол. В 18 лет
был задержан в наркотическом опьянении, осужден по ст. 228 ч. III УК РФ к
1 году с 1 годом отсрочки приговора, направлен на стационарное лечение в
краевой наркологический диспансер.
Психическое состояние. В беседе жалуется на головные боли,
физическую слабость. Наркоманический анамнез не скрывает, высказывается
о желании бросить употребление наркотиков, «укрепить нервы».
Неоднократно высказывает недовольство режимом, персоналом, считает, что
к нему «постоянно придираются», относятся «несправедливо». В отделении
на предъявление требований режима становился особенно конфликтным,
раздражительным, отмечались вспышки гнева с речевым и двигательным
возбуждением с покраснением лица, тремором пальцев рук. Быстро
успокаивался, извинялся, говорил, что «расшатались нервы», «кружится
голова», просил дать успокоительное лекарство.
Лечение: дезинтоксикационная терапия, общеукрепляющее лечение.
Проводилась индивидуальная рациональная психотерапия. В рамках
групповой психотерапии использовались направленные дискуссии,
ситуационный тренинг и гипноз-отдых с индивидуальной формулой
внушения. В индивидуальных беседах редко обнаруживалась позиция
активного неприятия необходимости на полное воздержание от употребления
наркотиков, несмотря на некритичность. Во время групповых занятий
активно демонстрировал неприятие к организованной группе и к участию в
ее работе, тему направленных дискуссий пытался свести к обсуждению
неправильных действий персонала, требований режима. Предложена модель
поведения с активным характером использования поддержки в сфере
«семья», «друзья», активным выбором социальных партнеров.
Катамнез: осмотрен через 3 года. Продолжает наркотизироваться как
один дома, так и в компании. Жалуется на слабость, неустойчивость
настроения, раздражительность «раздражает даже шорох в квартире, свет»,
плохой тревожный сон с частыми пробуждениями, трудным засыпанием. Не
имеет определенного рода занятий.
Анализ. Данное клиническое наблюдение иллюстрирует формирование
гашишно – опиатной полинаркомании, осложненной политоксикоманией у
обследуемого с личностными отклонениями, не достигающими грубой
личностной дисгармонии, с преобладанием неустойчивости. У больного с
детства прослеживаются черты неустойчивости, раздражительности. Учебу
легко забрасывал, труд не привлекал, не умел чем-либо себя занять, не
строил планов на будущее, рано тянулся к уличным подросткам, старался их
чем-то задобрить, завоевать расположение. Ситуация осложнилась
фактической гипоопекой со стороны родителей. С 13 лет стал употреблять
наркотики и токсикоманические средства. Отчетливо прослеживается
23


психическая и физическая зависимость к сочетанному употреблению
опиатов, гашиша и транквилизаторов. Через 6 месяцев от начала
употребления опиатов сформировался абстинентный синдром, который
протекал с преобладанием сомато-вегетативных расстройств. Через 3 года
сочетанного приема наркотиков и транквилизаторов нивелировалась
избирательность в отношении токсикоманических средств. Прием циклодола
в комбинации с наркотиками вызывал опьянение с мягким стимулирующим
эффектом и аффективно-положительно окрашенными явлениями
дереализации и деперсонализации. В дальнейшем больной продолжал
принимать опиаты, гашиш в сочетании с транквилизаторами, либо чередовал
периоды приема опиатов, гашиша в комбинации с циклодолом. Развившийся
у больного астенический тип заострения личности проявлялся синдромом
аффективной лабильности, астенией с гиперестезией. Исчезло критическое
осмысление как собственного состояния так и взаимоотношений с
окружающими, что привело к социальной дезадпатации.

2. 5. Варианты патологического влечения

Анализ рецидивов полинаркотоксикомании показал, что основной
причиной возобновления злоупотребления наркотиками является обострение
патологического влечения. Выделены периодический и постоянный
варианты первичного патологического влечения к наркотикам,
определяющих длительность и качество ремиссии [Воронин К. Э., 1987].
Периодический вариант проявляется внезапным, спонтанным
возникновением влечения к наркотику, развивающимся по типу пароксизма,
и быстро достигает степени компульсивности. В этих случаях пациенты
после окончания цикла наркотизации в течение 5–12 дней не испытывают
осознанного влечения к наркотикам. Рецидив болезни возможен на фоне
кажущегося отсутствия признаков влечения к наркотикам, при соматическом
и душевном благополучии. Однако обычно за несколько часов или даже
минут до очередного «срыва» или рецидива болезни у пациентов могут
возникать различные, несвойственные им ранее ощущения (тахикардия,
одышка, сердцебиение, потливость, подъемы и падения АД и т. д.), которые
исчезают сразу после употребления наркотиков.
Спонтанная актуализация влечения к наркотику может проходить в виде
«вспышек» дисфории, раздражительности, нервозности, беспокойства,
неусидчивости, чувства немотивированного страха или в виде слабости,
вялости, ощущения безразличия. Возникнув неожиданно, эта симптоматика
стремительно нарастает, приобретая на высоте развития характер
осознанности, неодолимости, требуя немедленного удовлетворения, что в
подавляющем большинстве случаев влечет за собой рецидив заболевания.
Очередному рецидиву, не связанному с осознанным желанием
употребить наркотическое средство, может предшествовать постепенное
возникновение аффективной или психопатоподобной симптоматики, которая
24


нарастает в течение 2–10 дней. На фоне этих расстройств появляются сны
наркотического содержания и возникает неодолимое желание употребить
наркотик для облегчения своего состояния. Борьба с возникшим осознанным
влечением к наркотикам иногда сопровождается гипертермическими
реакциями с подъемом температуры тела до субфебрильных цифр и в
подавляющем большинстве случаев безуспешна, что влечет за собой
формирование рецидива.
Постоянный вариант влечения к наркотикам наиболее часто встречается
при употреблении наркотических средств опийной группы и препаратов
конопли и является прогностически наиболее неблагоприятным. Такие
больные почти все время ощущают на себе «действие» влечения, им
постоянно «чего-то не хватает». Это могут быть разной степени
выраженности мысли о наркотиках, ситуациях, связанных с их
употреблением, постоянное чувство неудовлетворенности, беспокойства. В
большинстве случаев осознанное, постоянное влечение к наркотикам
сочетается с астено-невротической симптоматикой (слабостью, вялостью,
повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью и т. д.).
Проявления данного симптомокомплекса в отличие от периодического
варианта практически не исчезают. При постоянном варианте всегда, даже
при значительном уменьшении его выраженности, остаются какие-либо
проявления признаков влечения к наркотическим веществам, чаще элементы
астено-невротического синдрома в виде невыраженной слабости, сонливости,
повышенной утомляемости. Периодически на этом фоне наблюдается
спонтанная актуализация патологического влечения, проявляющаяся в
усилении симптоматики.
Актуализации патологического влечения способствует ряд факторов.
Среди них наибольшее значение имеют неблагоприятное микросоциальное
окружение и особенно общение с наркоманами. Среди причин, приводящих к
возобновлению употребления наркотиков, большую роль играют «нажитая
аффективная лабильность», формирующаяся в процессе наркотизации, а
также декомпенсации психопатий, особенно психопатий возбудимого круга.
Под ремиссиями у больных наркоманиями и токсикоманиями
понимается полное воздержание от употребления наркотиков и других
токсикоманических средств. Ремиссии могут быть спонтанными и
терапевтическими. Спонтанные ремиссии при полинаркотоксикоманиях
бывают чрезвычайно редко и обычно обусловлены тяжелыми соматическими
заболеваниями или социальными последствиями.
Изложенные особенности состояния больных, приводящие к рецидиву
или являющиеся его предвестниками, важно учитывать при построении
программы противорецидивной терапии.

Глава 3. Лечение и программа психокоррекции

Лечение полинаркотоксикоманий начинается с резкого отнятия
25


наркотика. Исключение составляют случаи злоупотребления седативно-
снотворными средствами и сочетания высоких доз наркотиков. Отнятие
наркотика в таких случаях осуществляется поэтапно. Выбор терапии
определяется химическими свойствами и механизмом действия наркотика, а
также структурой клинического синдрома.
Первый этап заключается в купировании абстинентного синдрома и
проведении дезинтоксикационных мероприятий, направленных на
нормализацию соматоневрологических нарушений и психических
расстройств. На втором этапе лечение направлено на полное восстановление
обменных нарушений, поведенческих расстройств и нормализацию
психического состояния. Третий этап лечения заключается в проведении
целенаправленной терапии патологического влечения к психоактивным
веществам. На четвертом этапе назначается противорецидивная
поддерживающая терапия.
Для лечения больных с данной патологией нами была разработана и
апробирована программа психотерапии с поэтапным применением
различных методик психокоррекции. Предложенная система психотренинга
состоит из двух этапов: информационно-диагностического и лечебно-
реконструктивного.
Задачами первого этапа предложенной программы психотерапии
являются: 1) преодоление скрытой анозогнозии, формирование установки на
лечение; 2) активное и целенаправленное информационно-диагностическое
содействие в направлении осознания больным зависимости между
потреблением им наркотиков и наличием развившихся психических
нарушений и других проявлений болезни; 3) формирование у больных
«аргументированного, информационного» осознания бесперспективности
избранного им стиля жизни; 4) структурирование с помощью психотерапии
валидных путей выхода из дезадаптивной ситуации.
На первом этапе для реализации указанных задач наиболее эффективной
и оправданной оказалась индивидуальная форма психотерапии.
Индивидуальная рациональная психотерапия проводится с учетом того, что
подростки отличаются своеобразной анозогнозией (Личко А. Е., Попов Ю.
В., 1988). Они частично признают свои нарушения поведения и употребление
токсических веществ, но считают, что «так все делают», заявляя, что могут
сами все исправить, а стационирование расценивается ими как уступка
давлению милиции, родителей. Поэтому главной задачей на начальном этапе
психотерапевтической работы является создание установки на лечение.
Эффективным оказалось не говорить о нарушениях поведения, возможных
тяжелых последствиях употребления одурманивающих веществ, не касаться
проблем диагноза, а попытаться смягчить ситуацию, дать почувствовать
подростку доброжелательную заинтересованность в его судьбе.
Дезактуализирующая рациональная психотерапия заключается в
ежедневных индивидуальных встречах с психологом, и планомерно проводимых
беседах, каждая из которых ориентирована на достижение определенного
26


результата. Первые беседы направлены на установление
психотерапевтического контакта, что достигается терпеливым
выслушиванием больного, проявлением личной заинтересованности врача в
нем. В последующем психотерапевт способствует более активной
концентрации внимания больного на психотравмирующей ситуации,
добиваясь эмоционального «освобождения» от «негативных» переживаний.
Затем психотерапевтические беседы должны расширяться в плане
обсуждаемых тем, касаться значимых для пациента межличностных
отношений, других областей жизни и вести к выработке наиболее
целесообразной линии поведения. В отдельных случаях рациональная
дезактуализирующая психотерапия дополняется методиками
нейролингвистического программирования (рефрейминг, работа с «линией
жизни»). С самого начала, параллельно, начинается работа с семьей,
выявляется степень дисгармоничности семейных отношений и на этом
строится психокоррекционная работа. Информацию о проявлениях и
последствиях наркоманий подростки воспринимают отстраненно, не относя
ее к себе лично. Для того, чтобы они могли сами идентифицировать у себя
клинические проявления заболевания, с ними обсуждаются конкретные,
возникавшие у них ранее состояния (расстройства сна, аппетита, слабость) и
связанные с ними жизненные ситуации.
Во время индивидуальных бесед у подростков, несмотря на их
некритичность, редко обнаруживается позиция активного неприятия
необходимости полного отказа от приема наркотиков. Внимание
сосредотачивается на трудностях, которые сразу ожидают подростков после
выписки из стационара. В дальнейшем обсуждаются вопросы, связанные с
назначением лекарственных препаратов, формируется отношение к
групповой психотерапии. Рациональная психотерапия строится с учетом
патохарактерологических особенностей подростков. Данный этап
психотерапии является самым ответственным, так как позволяет
формировать желаемое поведение больного, его доверительное отношение к
методу, позитивную установку на ожидаемый эффект и целесообразность
продолжения данной терапии.
На втором этапе основными задачами психотерапии являются:
1) укрепление достигнутого терапевтического эффекта на первом этапе;
2) проведение целенаправленной психотерапии с учетом клинических
проявлений психических нарушений у каждого больного;
3) формирование устойчивой, обоснованной и осознанной мотивации на
категорический и абсолютный отказ от приема наркотиков в перспективном
будущем;
4) повышение уровня реабилитационных и реадаптационных
возможностей больных;
5) формирование и реконструкция устойчивой, осознанной, валидной
критики к своему прошлому;
6) реконструкция утраченных чувств собственного достоинства,
27


необходимости возвращения к здоровому образу существования, ролевым
позициям в обществе и, прежде всего, в микросреде (семье);
7) восстановление методом психотерапии нарушенных биологических
(физиологических) функций организма в новых (недемпинговых) условиях,
коммуникабельность в межличностных отношениях.
Для групповой психотерапии предпочтительны закрытые
психотерапевтические группы. Требования в отношении строгого
соблюдения регламента занятий строятся с учетом того, что у подростков
выражен негативизм к любым ограничениям. Учитывается также, что данный
контингент подростков испытывает минимальную потребность к работе в
группе. Подростки не терпят никаких замечаний, давления, ущемления их
достоинств. Большое значение имеет механизм индукции. Подростки
индуцируются не только соседями по палате, но и своими приятелями,
постоянно пытающимися вступить с ними в контакт. Все случаи грубых
нарушений дисциплины подлежат обсуждению в группе, при этом
обнаруживается неадекватность представлений подростков об окружающем
мире, несформированность позиций и суждений, отсутствие навыков
нахождения компромиссов в отношениях с милицией, с близкими людьми.
Методикой выбора для реализации указанных задач является групповая
дискуссия. Цикл групповой психотерапии состоит из 4 курсов. Первый курс
включает 1–2 занятия, в ходе которых больной рассказывает о себе, о том,
что привело его в стационар и какие проблемы возникали у него в связи с
употреблением наркотиков.
На втором курсе (5–6 занятий) можно обсудить следующие темы:
1) особенности подросткового возраста; 2) отрицательное влияние на
организм однократных приемов наркотиков и других одурманивающих
средств; 3) наркомания – это болезнь всего организма; 4) проблемы в
учебе, работе, связанные с употреблением наркотиков; 5) конфронтация с
семьей, милицией; 6) методы лечения наркомании. Формы ведения бесед
могут быть различными, но они обязательно должны сопровождаться
столкновением мнений. Необходимо использовать такие приемы, как
самоотчеты больных, анонимное обсуждение историй болезни,
«психотерапевтическое зеркало». Часто именно во время дискуссий
появляется ролевое психотерапевтическое взаимодействие, релаксирующий
психотерапевтический эффект.
На третьем курсе (5–6 занятий) проводится ситуационный тренинг.
Игровые приемы оказались особенно эффективными. Разыгрываются такие
ситуации: «Я и компания», «Я и непредвиденная ситуация», «Я и мой
характер». Больные сами перечисляют различные комбинации жизненных
обстоятельств, которые вызывали у них снижение настроения, нарушения
сна, усиливали влечение к наркотикам. Вместе с врачом разрабатываются
новые стереотипы поведения при указанных ими ситуациях, обсуждаются
возможные ближайшие и отдаленные перспективы.
На четвертом курсе (5–6 занятий) проводятся сеансы «гипноз-отдых» и
28


аутогенная тренировка. Формулы самовнушения подбираются строго
индивидуально и определяются ситуациями, в наибольшей степени
создающими риск возобновления приема наркотиков, внушаются
оптимальные линии поведения при таких обстоятельствах.
Таким образом, как медикаментозное лечение, так и психотерапия
должны быть направлены не только на купирование неприятных для
больных ощущений, но и на формирование новых мотивов поведения.

Список литературы:

1. Альтшулер В. Б. Патологическое влечение к алкоголю. – М., 1994. – 355 с.
2. Асакова Л. М., Макшанцева Н. В. Органическое заболевание головного
мозга как фактор риска формирования наркоманий и токсикоманий у
подростков // Сборник научных трудов НИИ ОиСП. – М., 1990. – С. 9–12.
3. Бабаян Э. А. Легализация наркотических средств и международное право //
Вопросы наркологии. 1992. № 2. – 67 с.
4. Бохан Н. А., Семке В. Я., Агарков А. П. Коморбидность в наркологии:
актуальное состояние и перспективы изучения проблемы // Журн. Сибирский
вестник психиатрии и наркологии. 1997. № 1–2 (3). – С. 14–21.
5. Воронин К. Э. Первичное патологическое влечение при алкоголизме и
наркоманиях. // Автореф. дисс.... канд. мед. наук. – М., 1987. – 23 с.

6. Врублевский А. Г. К вопросу о методике купированная абстинентного
синдрома при токсикоманиях // Актуальные вопросы современной
психоневрологии. – Ставрополь, 1992. – С. 98 –101.
7. Ганнушкин П. В. Избранные труды. – М., 1933. – 292 с.
8. Гофман А. Г. О перспективах введения в отечественной наркологии
метадоновой программы // Вопросы наркологии. 1993. № 2. – С. 15–23.
9. Гулямов М. Г., Погосов А. В. Новые клинико-терапевтические аспекты
опийных наркоманий // Синапс. 1992 №2. – С. 80–85.
10. Гурьева В. А., Семке В. Я., Гиндикин В. Я. Психопатология подросткового
возраста. Томск, 1994. – 200 с.
11. Дурандина А. И., Сирота Н. А., Ялтонский В. М. Факторы, влияющие на
формирование гашишной наркомании в пубертатном и подростково-
юношеском возрасте // Вопросы наркологии. 1992. № 1. – С. 32–34.
12. Иванец Н. Н., Анохина И. П., Стрелец Н. В. Современное состояние
проблемы наркоманий в России. // Журн. невропатологии и психиатрии.
1997. № 9. – 4 c.
13. Игонин А. Л., Иконникова Е. Ю. Стационарная психотерапия алкоголизма у
подростков // Вопросы наркологии. 1993. №1. – С. 26–31.
14. Коломеец А. А., Лозовик Л. А., Юхименко А. В., Множественное
употребление ВЗС в Приморском крае (эпидемиологические данные) //
Акутальные вопросы психиатрии. 1993. – С. 34–37.

29


15. Корнетов Н. А., Яцков Л. П., Генайло С. П., Лозовик Л. А. Регрессивные
копинг-механизмы в формировании гашишно-опиатных полинаркоманий в
подростково-юношеском возрасте // Региональные аспекты психического
здоровья. 1995. – С. 118–121.
16. Короленко Ц. П. Аддиктивное поведение и общие закономерности развития
// Обзор психиатр. и мед. психологии. 1991. №1. – С. 8 –15.
17. Кошкина Е. А. Проблема алкоголизма и наркоманий в России на
современном этапе // Вопросы наркологии. 2003. №3. – 71 с.
18. Личко А. Е., Битенский В. С. Подростковая наркология. – Л.: Медицина.
1991. – 301 с.
19. Макушкин Е. В. Особенности экспертизы «инициального деликта» в
подростковой судебно-психиатрической клинике. // Судебная психиатрия.
М., 2001. – С. 31–33.
20. Макшанцева Н. В. Медико-социальная характеристика подростков,
потребляющих наркотические и токсикоманические вещества // VI Всерос.
съезд психиатров. Т. 2. – М., 1990. – С. 223–224.
21. Михалева Л. Д., Михайлов И. В., Колымагин Б. А. Распространение
наркоманий в Приморском крае в сравнении с РФ и ДВ Федеральным
округом. Владивосток. 2004. – 99 с.

22. Москаленко В. Д. Внутрисемейная среда и развитие детей, родители
которых больны алкоголизмом // Вопросы наркологии. 1994. №3. – С. 80–86.
23. Найденова Н. Г., Радченко А. Ф., Власова И. Б. Клинические особенности и
течение опийной наркомании, осложненной димедроловой токсикоманией //
Вопросы наркологии. 1993. №1. – С. 21–23.
24. Новиков А. В., Татаринская Е. В. Алкоголизм отца, созависимость матери и
психическое состояние сына - подростка // Вопросы наркологии. 1993. №4. –
С. 80–86.
25. Петракова Л. Б. Клинические закономерности наркотоксикоманий,
вызванных гипно-седативными препаратами у больных алкоголизмом:
Автореф. дисс.... канд. мед. наук. – М., 1992. – 17 с.
26. Покоев А. И. К вопросу о психотерапевтических парадигмах в наркомании //
Региональные аспекты психического здоровья. 1993. – С. 303–306.
27. Попов Ю. В. Ранняя алкоголизация и токсикоманическое поведение как
проявление деликвентности у детей и подростков // Журнал невропатологии
и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1988. – С. 86–90.
28. Пятницкая И. Н. Клиническая наркология.1994. – 333 с.
29. Романова О. Л. Первичная профилактика наркотических заболеваний у
детей // Вопросы наркологии. 1993. №3. С. 53–59.
30. Рохлина М. Л., Врублевский А. Г. Аффективные нарушения у больных
полинаркоманиями и их роль в возникновении рецидивов заболевания //
Вопросы наркологии. 1990. №1. – С. 34–38.
31. Семке В. Я Научные основы валеопсихологии // Актуальные вопросы
психиатрии. 1995. – С. 69–78.
30


32. Серейский М. Н. Конституция наркоманов // Московский гос.ун-т.
психиатрическая клиника. М., 1925. Вып. 1. – С. 22–53.
33. Сирота Н. А., Ялтонский В. М. Преодоление эмоционального стресса
подростками. Модель исследования // Обзор психиатрии и мед. психологии
им В. М. Бехтерева. 1993. №1. – С. 53–60.
34. Стрелец Н. В. Клинико-психопатологические закономерности
формирования полинаркоманий с премущественным употреблением опиатов
и психостимуляторов: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – М., 1994. – 23 с.
35. Ураков И. Г. Наркомания: мифы и действительность. – М.: Медицина, 1990. –
64 с.
36. Чебуракова Т. А. Психологическая диагностика депрессий у подростков,
злоупотребляющих психоактивными веществами. Автореф. диссертации
канд. психол. наук. Л., 1992. – 20 с.
37. Четвериков Д. В. Клинико-динамическая характеристика депрессивных
расстройств в постабстинентном периоде опийно-димедроловой наркомании
у подростков // Журн. Сибирский вестник психиатрии и наркологии.
1997. №4–(6). – С. 47–49.
38. Чубаровский В. В., Смирнов М. М., Логинова М. С. О распространенности
и структуре патохарактерологических и аддиктивных расстройств у лиц
подросткового и юношеского возраста // Cовременные проблемы
порганичных и аддиктивных состояний. 1996. – С. 24–25.
39. Чудновский В. А., Кржечковский А. Ю., Можейко А. А. Самосознание
подростков с гармоничным и отклоняющимся поведением. 1993. – 208 с.
40. Юлдашев В. Л. Социально-психологические и биологические факторы
формирования аддиктивного поведения подростков. // Дисс. ... Докт. мед. наук
1997. – 282 с.
41. Ялтонский В. М., Сирота Н. А. Исследование особенностей самооценки и
условий ее формирования при аддиктивном поведении и гашишной наркомании
у подростков // Обзор психиатр. и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. 1992. №2
– С. 79–80.
42. Яцков Л. П. Концепция организации оказания специализированной помощи
наркологическим больным на современном этапе // Актуальные вопросы
психоневрологической помощи. 1993. – С. 44–46.

43. Brady K. T., Sonne S., Randall C. L. Features of cocaine dependence with
concurrent alcohol abuse. // Drug Alcohol Depend. 1995. №1. – Р. 69–71.
44. Clure C., Brady K. et al., Attention deficit / hyperactivity disorder and substance
use // Drug and Alcohol Abuse. 1999. №3. – P. 441–448.
45. Deylin E. Y., Levy I. C., Vells V. Adolescent depression, alcohol and drug abuse
// Am.J. Public. Halth. 1996. №7. – P. 178–182.
46. Darke S., Sunjic S., et al. // Drug Alcohol Depend. 1997. №1. – P. 45–86.
47. Fischer G., Brickman H. R. Multiple Drug Use et Marichuana users of drug
abusers with and without histories of suicide attempts // J. Person Assessment.
1990 –
31