патопсихология. Модели патологии

Патопсихология
Лекция 2. Часть 1.
Модели патологии
Чтобы понять, как клиницист объясняет или лечит конкретный комплекс симптомов, мы должны узнать, какая модель определяет его взгляд на аномальное функционирование.
Модель — совокупность посылок и понятий, которые помогают ученым объяснять и интерпретировать свои наблюдения. Другое название — парадигма.
До недавних пор ученые-клиницисты, жившие в одном и том же регионе и в одно и то же время, как правило, соглашались с какой-то единой моделью патологии — моделью, на которую оказывали большое влияние представления общества, к которому они принадлежали. К примеру, демонологическая модель, использовавшаяся для объяснения аномального функционирования в
В наши дни для объяснения и лечения аномального функционирования используется несколько различных моделей. Их множественность является следствием изменений в общественных ценностях и представлениях, произошедших за прошедшие века, а также результатом совершенствования клинических исследований. На одном конце спектра — биологическая модель, согласно которой ключевыми в человеческом поведении являются физические процессы. На противоположном конце — социокультурная модель, которая изучает влияние общества и культуры на индивидуальное поведение. Между ними располагаются четыре модели, которые уделяют большее внимание психологическим и личностным аспектам человеческого функционирования: психодинамическая модель исследует бессознательные внутренние процессы и конфликты; поведенческая модель делает акцент на поведении и на том, как ему научаются; когнитивная модель сосредоточивает внимание на мышлении, лежащем в основе поведения; а экзистенциально-гуманистическая модель подчеркивает роль ценностей и выбора в человеческом функционировании.
Поскольку этим моделям присущи различные посылки и понятия, они иногда конфликтуют друг с другом. Те, кто стоит на одной из позиций, часто критикуют интерпретации, методы исследования и лечения, используемыми теми, кто придерживается других позиций. Однако ни одна из моделей не отличается завершенностью: каждая направляет внимание главным образом на какой-то один аспект человеческого функционирования и ни одна не может объяснить все аспекты патологии.
Биологическая модель.
Человек — биологическое существо. Его мысли и чувства являются следствием биохимических и биоэлектрических процессов, протекающих в его головном мозге и всем его теле. Теоретики биологического направления считают, что для того чтобы по-настоящему разобраться в мыслях, эмоциях и поведении человека, необходимо понять их биологическую основу.
Биологические объяснения.
Теоретики биологического направления рассматривают патологическое поведение как болезнь, вызванную аномальным функционированием отдельных частей организма. В частности, основной причиной патологического поведения они считают аномальное функционирование головного мозга (Gershon & Rieder, 1992).
Головной мозг состоит примерно из 100 миллиардов нервных клеток, называемых нейронами, и тысячи миллиардов вспомогательных клеток, называемых глией (glia) (от греч. слова, означающего «клей»). Внутри головного мозга большие группы нейронов образуют отдельные области, или отделы головного мозга.
Нейрон — нервная клетка.
Отдел головного мозга — отдельная область головного мозга, образованная большой группой нейронов.
В основании головного мозга лежит задний мозг, который, в свою очередь, образован из продолговатого мозга, моста и мозжечка (см. рис. 1). В середине головного мозга находится средний мозг. Поверх его расположен передний мозг, который состоит из большого мозга (два полушария головного мозга), таламуса и гипоталамуса. Например, большой мозг состоит из коры, мозолистого тела, базальных ганглий (ядер), гиппокампа и миндалевидного тела. Нейроны в каждом из этих отделов контролируют важные функции — к примеру, гиппокамп осуществляет контроль за эмоциями и памятью.

Рисунок 1. Головной мозг человека.
На серединном продольном разрезе головного мозга можно видеть многие его отделы. Каждый отдел, состоящий из огромного количества нейронов, отвечает за определенные функции.
Исследователи-биологи установили, что психические расстройства часто связаны с проблемами в передаче сигналов от нейрона к нейрону. Информация распространяется по головному мозгу в виде электрических импульсов, которые передаются от одного нейрона к другому или к нескольким нейронам. Импульс сначала принимается дендритами нейрона, выростами (или антеннами), расположенными на одном конце нейрона. От них он движется по аксону нейрона, длинному волокну, выступающему из тела нейрона. Наконец, он передается другим нейронам через нервные окончания, находящиеся на противоположном конце нейрона (см. рис. 2).

Рисунок 2. Типичный нейрон. Сигнал распространяется по аксону нейрона к нервному окончанию, где нейротрансмиттеры переносят его через синаптическое пространство к принимающему нейрону. (Bloom, Lazerson & Hofstadter, 1985, p. 35.)
Дендрит — вырост, расположенный на одном конце нейрона, который принимает импульс от других нейронов.
Аксон — длинное волокно, выступающее из тела нейрона.
Нервное окончание — участок на конце нейрона, с которого импульс передается на соседний нейрон.
Но каким образом сигналы передаются с нервных окончаний одного нейрона на дендриты другого? Ведь нейроны фактически не соприкасаются друг с другом. Микроскопическое пространство, называемое синапсом, отделяет нейрон от соседнего нейрона, и сигнал должен каким-то образом преодолеть это пространство. Когда электрический импульс достигает нервного окончания, последнее стимулируется и выделяет химическое вещество, называемое нейротрансмиттером (медиатором), которое перемещается через синаптическое пространство к рецепторам на дендритах соседних нейронов. В свою очередь, некоторые нейротрансмиттеры заставляют принимающие нейроны «сработать» или запустить следующий электрический импульс. Другие нейротрансмиттеры прекращают срабатывание нейронов. Тем самым нейротрансмиттеры играют ключевую роль в передаче информации по головному мозгу.
Синапс — микроскопическое пространство между нервным окончанием одного нейрона и дендритом другого.
Нейротрансмиттер — химическое вещество, которое выделяется нейроном, пересекает синаптическое пространство и принимается рецепторами, находящимися на дендритах соседних нейронов.
Рецептор — участок нейрона, принимающий нейротрансмиттер.
Исследователи идентифицировали в головном мозге десятки нейротрансмиттеров и установили, что каждый нейрон использует только определенные виды нейротрансмиттеров (Barondes, 1993). Исследования показывают, что аномальная активность некоторых нейротрансмиттеров может приводить к определенным психическим расстройствам (Gershon & Rieder, 1992). Например, тревожные расстройства связывают с низкой активностью нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты, шизофрению — с избыточной активностью нейротрансмиттера допамина, а депрессию — с низкой активностью нейротрансмиттера серотонина. Если имеется низкая активность серотонина – это может сопровождаться агрессией и яростью.
Исследователи фокусируют свое внимание не только на нейронах и нейротрансмиттерах — они также выяснили, что психические расстройства бывают иногда связаны с аномальной активностью эндокринной системы организма. Эндокринные железы, расположенные по всему телу, вместе с нейронами контролируют такие жизненно важные функции и характеристики, как рост, воспроизводство, сексуальная активность, частота пульса, температура тела, энергетический запас и реакции па стресс. Железы выделяют в кровь химические вещества, называемые гормонами, которые затем приводят в действие телесные органы. К примеру, во время стресса надпочечные железы, расположенные поверх почек, выделяют гормон кортизол. Аномальную секрецию этого химического вещества связывают с тревожными расстройствами и расстройствами настроения.
Эндокринная система — система желез, расположенных по всему телу и помогающих контролировать жизненно важные функции, такие как рост и сексуальная активность.
Гормоны — химические вещества, выделяемые эндокринными железами в кровь.
Аномалии нейротрансмиттеров и эндокринной системы иногда являются результатом плохой наследственности. Каждая клетка головного мозга и организма человека в целом содержит 23 пары хромосом. Каждая из этих структур состоит из множества генов — молекул, которые контролируют характеристики и черты, наследуемые человеком. Хромосомы (и гены) наследуются; каждая хромосома в парс наследуется от одного из родителей. Ученым уже давно известно, что гены частично определяют такие физические характеристики, как цвет волос, рост и зоркость глаз. Гены могут способствовать предрасположенности людей к сердечным заболеваниям, раку или диабету и, возможно, обусловливают художественные и музыкальные наклонности. В последние годы исследователи обнаружили, что гены могут также влиять на поведение, в том числе на его аномалии.
Хромосомы — парные структуры, находящиеся в клетке и содержащие гены.
Гены — молекулы, содержащиеся в хромосомах и контролирующие наследуемые характеристики.
Генетические факторы связывают с расстройствами настроения, шизофренией, умственной отсталостью, болезнью Альцгеймера и другими психическими расстройствами (Cadoret, 1995; Winokur et al., 1995). Однако исследователи пока еще не могут идентифицировать конкретные гены, несущие ответственность за эти расстройства. Не известно им пока и то, в какой степени генетические факторы способствуют различным психическим расстройствам. Представляется, что в большинстве случаев определенная модель поведения или психическое расстройство бывают вызваны не каким-то одним геном, а множеством генов, которые взаимодействуют друг с другом, определяя наши разнообразные модели поведения и эмоциональные реакции, как нормальные, так и аномальные.
Биологические методы терапии.

Врачи, исповедующие биологический подход, выискивают определенные виды подсказок, когда пытаются понять аномальное поведение. Демонстрировали ли в прошлом подобное поведение члены семьи пациента и, следовательно, имели ли они генетическую предрасположенность к нему? Выявление клиницистом физической дисфункции позволяет подобрать адекватное лечение (Kandel, 1998).
На сегодняшний день наиболее популярными являются следующие три биологических метода лечения: медикаментозная терапия, электрошоковая (электросудорожная) терапия и психохирургия. Медикаментозная терапия применяется намного чаще, чем остальные методы, психохирургия — достаточно редко.
В 1950-е гг. исследователи создали несколько эффективных психотропных препаратов — лекарств, которые воздействуют главным образом на эмоции и мыслительные процессы. Эти лекарства в значительной мере изменили представления, касающиеся ряда психических расстройств, и сейчас широко используются, как одни, так и вместе с другими формами терапии. Однако революция, вызванная появлением психотропных лекарств, сопровождалась и серьезными проблемами. Некоторые из этих лекарств дают нежелательные побочные эффекты. Кроме того, такими препаратами иногда злоупотребляют. Наконец, хотя во многих случаях они и оказываются эффективными, но помогают не всем.
____________________________________________________________
Совпадение или нечто большее? Исследования близнецов показывают, что некоторые аспекты поведения и личности бывают обусловлены генетическими факторами. Эти однояйцевые близнецы были разлучены при рождении и воспитывались врозь. Однако когда они вновь встретились в 31-летнем возрасте, то выяснилось, что оба выбрали профессию пожарного. Установлено, что многие разлученные однояйцевые близнецы делают одинаковый жизненный выбор, ведут себя в схожей манере и даже страдают аналогичными поведенческими аномалиями.
____________________________________________________________
Психотропные препараты — лекарства, которые воздействуют прежде всего на головной мозг и снимают многие симптомы психической дисфункции.
Противотревожные лекарства — психотропные лекарства, которые помогают снять напряжение и тревогу. Другие названия: малые транквилизаторы (minor tranquilizers) и анксиолитики (anxiolytics).
Антидепрессанты — психотропные лекарства, которые улучшают настроение людей, страдающих депрессией.
В терапии используются четыре основные группы психотропных лекарств: противотревожные средства, антидепрессанты, нормотимики и антипсихотические препараты. Противотревожные лекарства, также называемые малыми транквилизаторами или анксиолитиками, снимают напряжение и тревогу. К ним относятся альпразолам (торговое название — ксанакс) и диазепам, или седуксен (торговое название — валиум). Антидепрессанты помогают улучшить настроение людей, страдающих депрессией. Эти лекарства, к которым относятся флуоксетин (прозак) и сертралин (золофт), могут помочь примерно 60% пациентов с депрессией (Steffens et al., 1997; Montgomery & Kasper, 1995). Фактически, сами торговые названия лекарств часто указывают на их способность заметно улучшать настроение (см. табл. 3). Нормотимики помогают выровнять настроение людей, страдающих биполярным расстройством — расстройством, которое характеризуется перепадами настроения, меняющегося от мании до депрессии. Наиболее эффективный нормотимик — литий, который помогает приблизительно в 60% случаев (Klerman et al., 1994; Prien, 1992). Наконец, антипсихотические лекарства снимают помрачнение сознания, галлюцинации и бред, наблюдаемые при психотических расстройствах — расстройствах, характеризуемых утратой контакта с реальностью. Широко применяются галоперидол (халдол) и рисперидон (риспердал). Исследования показывают, что эти лекарства оказываются более эффективными, чем любая иная одиночная форма лечения шизофрении и других психотических расстройств, снимая симптомы по меньшей мере у 65% людей с этими расстройствами (Lieberman et al., 1996; Klerman et al., 1994).

Таблица 3. Игра в названия (по-видимому, торговые названия психотропных препаратов часто указывают на ожидаемое действие лекарства)
Торговое название Ключевая лингвистическая характеристика
Противотревожные лекарства
Гальцион (Halcyon) Приятно успокаивающий
Экванил (Equanyl) Создающий миролюбивое настроение
Унисом (Unisom) Вызывающий дремоту
Либриум (Librium) Приводящий в равновесие
Антидепрессанты
Элавил (Elevyl) Приподнимающий
Синекван (Sinequan) То, без чего нельзя обойтись (лат. sine qua ron)
Вивактил (Vivactyl) Бодрящий
Асендин (Ascendin) Всходящий
Золофт (Zoloft) Возвышающий
Антипсихотики
Серентил (Serentyl) Проясняющий
Торазин (Thorasin) Тор (могучий скандинавский бог-громовержец)
Лекарства, помогающие при болезни Паркинсона
Симметрил (Simmetryl) Симметрия
Лекарства, помогающие при болезни Альцгеймера
Когнекс (Cognex) Познающий
________________________________________________________________
В недавнем прошлом. До того как были созданы эффективные психотропные препараты, врачи психиатрических клиник прибегали к таким приемам, как обертывание в мокрые простыни — средство, призванное успокоить возбужденных пациентов.
_________________________________________________________________
Нормотимики — психотропные лекарства, которые стабилизируют настроение людей, страдающих биполярным расстройством настроения.
Антипсихотические лекарства — психотропные лекарства, которые помогают снять помрачение сознания, галлюцинации и бред, наблюдаемые при психотических расстройствах.
Другой формой биологического лечения, широко применяемой в настоящее время, главным образом к депрессивным пациентам, является электрошоковая (электросудорожная) терапия (ЭСТ). Ко лбу пациента прикрепляются два электрода, и через его головной мозг пропускается короткий разряд электрического тока напряжением от 65 до 140 Вольт. Ток вызывает судорогу, или конвульсию, головного мозга, которая длится до нескольких минут. После 7-9 сеансов ЭСТ, проводимых через 2-3 дня, многие люди испытывают значительно меньшую депрессию. Этот метод лечения способен улучшить настроение приблизительно 60% депрессивных пациентов (АРА, 1993; Sackeim, 1990). Он применяется ежегодно к десяткам тысяч депрессивных людей, в частности к тем, чью депрессию не удается снять другими методами (Foderaero, 1993; Buchan et al., 1992).
Электрошоковая (электросудорожная) терапия — метод лечения, при котором через головной мозг пропускается электрический ток, вызывающий судорогу головного мозга.
Считается, что психохирургия, хирургические операции на головном мозге при психических расстройствах, уходит корнями в далекое прошлое, беря свое начало с трепанации — доисторической практики проделывания отверстия в черепе человека, поведение которого отличалось странностями. Ее современные формы заимствованы из методики, разработанной в конце 1930-х гг. португальским нейропсихиатром Антониу де Эгаш Монишом. При этой процедуре, известной как лоботомия, хирург прорезает каналы между лобными долями головного мозга и его нижележащими центрами.
Психохирургия — хирургические операции на головном мозге при психических расстройствах.
Лоботомия — психохирургия, при которой хирург прорезает каналы между лобными долями головного мозга и его нижележащими центрами.
Сегодня хирургические операции на головном мозге отличаются намного большей точностью, чем лоботомии, применявшиеся в прошлом (Beck & Cowley, 1990). Они дают меньше нежелательных эффектов и, по всей видимости, помогают в некоторых случаях тяжелой депрессии, тревоги и обсессивно-компульсивного расстройства. Несмотря на это, они считаются экспериментальными и используются только в том случае, когда тяжелые расстройства тянутся годами и все прочие формы лечения оказываются безрезультатными (Goodman et al., 1992).

Оценка биологической модели.

Сегодня биологическая модель пользуется большой популярностью. Биологические исследования часто позволяют получить новую ценную информацию в течение короткого промежутка времени. А биологические методы лечения нередко оказываются весьма действенными, в тех случаях, когда не помогают другие подходы.
В то же время биологическая модель имеет свои недостатки и проблемы. Некоторые из ее последователей, по-видимому, ожидают, что все стороны человеческого поведения можно объяснить в биологических терминах и корректировать с помощью биологических методов. Такая позиция может скорее ограничивать, чем обогащать, наше понимание аномального функционирования. Психическая жизнь человека складывается из взаимодействия биологических и небиологических факторов, и важно изучить это взаимодействие в теории и лечебной практике, а не сосредоточивать внимание на одних лишь биологических переменных (Kleinman & Cohen, 1997).
Вторая проблема состоит в том, что данные, говорящие в пользу биологических объяснений, неполны или неубедительны. Например, многие исследования головного мозга приходится проводить на животных, у которых симптомы депрессии, тревоги или какой-либо другой патологии вызывают с помощью лекарств, хирургическими методами или экспериментальной манипуляцией. Ученые не могут быть уверены в том, что расстройство, возникающее у животных, аналогично исследуемому человеческому расстройству.
Резюме
Теоретики биологического направления акцентируют внимание на биологических процессах человеческого функционирования. Объясняя аномальное поведение, они указывают на анатомические дефекты в головном мозге, дисфункцию нейротрансмиттеров или неправильную секрецию некоторых гормонов. Подобные отклонения иногда обусловлены наследственностью.
Биологически-ориентированные терапевты используют физические и химические методы, чтобы помочь людям справиться со своими психологическими проблемами. Основные методы: медикаментозная терапия, электрошоковая терапия и, в редких случаях, психохирургия.
Психодинамическая модель.
Психодинамическая модель является старейшей и наиболее известной из современных психологических моделей. Психодинамические теоретики полагают, что поведение, будь то нормальное или аномальное, обусловлено главным образом скрытыми психологическими силами, которые человек не осознает. Эти внутренние силы считаются динамическими, т. е. они взаимодействуют друг с другом, и их взаимодействие придает определенную форму поведению, мыслям и эмоциям. Появление эмоциональных и поведенческий симптомов рассматривается как результат конфликтов между этими силами.
Психодинамические теоретики увидели бы в агрессивном и нервозном клиенте человека с внутренним конфликтом. Они стали бы изучать его прошлую жизнь, поскольку, согласно их взглядам, психологические конфликты связаны с ранними отношениями и травматическими переживаниями, которые имели место в ранние годы жизни. Психодинамические теоретики исходят из детерминистского предположения, что никакие симптомы или поступки не являются «случайными»: все поступки обусловлены прошлым опытом. Таким образом, могут быть одинаково важны и ненависть пациента к своей матери, и его воспоминания о ней как о жестокой и властной, и слабость и бездеятельность его отца, и другие моменты его личной жизни.
Психодинамическая модель была впервые сформулирована венским невропатологом Зигмундом Фрейдом (1856-1939) на пороге XX века. Изучив гипноз, Фрейд разработал теорию психоанализа (psychoanalysis), призванную объяснить как нормальное, так и аномальное психологическое функционирование; он также разработал соответствующий метод лечения — использующий беседу подход, также называемый психоанализом. В начале 1900-х годов Фрейд и несколько его коллег по Венскому психоаналитическому обществу — в том числе Карл Густав Юнг (1875-1961) и Альфред Адлер (1870-1937) — стали наиболее влиятельными клиническими теоретиками на Западе. 24 тома трудов Фрейда, посвященных психоаналитической теории и лечению, широко изучаются и в наши дни.
Теория Фрейда.
Фрейд полагал, что личность формируют три основные силы: инстинктивные потребности, рациональное мышление и моральные стандарты. Все эти силы, считал он, действуют на бессознательном уровне, недоступны непосредственному восприятию и взаимодействуют друг с другом. Фрейд назвал эти силы Ид (Оно), Эго (Я) и Суперэго (Сверх-я).
Ид
Фрейд использовал термин Ид для обозначения инстинктивных потребностей, влечений и импульсов. Ид действует в соответствии с принципом удовольствия, т. е. Ид все время стремиться получить наслаждение.
Ид — согласно Фрейду, психологическая сила, обусловливающая инстинктивные потребности, влечения и импульсы.
Принцип удовольствия — стремление к получению наслаждения, которое характеризует функционирование ид.
Фрейд также полагал, что все инстинкты Ид носят, как правило, сексуальный характер, отмечая, что начиная с самых ранних стадий жизни ребенок получает удовольствие от кормления, дефекации, мастурбации или других видов сексуальной активности. Кроме того, он предположил, что Ид поддерживается либидо, или сексуальной энергией человека.
Либидо — сексуальная энергия, питающая ид.
Эго
В первые годы жизни мы начинаем понимать, что наше окружение не удовлетворит все наши инстинктивные потребности. К примеру, мать не всегда бывает рядом, чтобы откликнуться на наш призыв. В результате, часть Ид отделяется и становится Эго. Подобно Ид, Эго бессознательно ищет наслаждений, но оно делает это в соответствии с принципом реальности, приобретаемым опытным путем знанием того, что открытое выражение импульсов нашего Ид может быть неприемлемым. Эго, используя рассудок, дает нам знать, когда мы можем выразить свои импульсы, а когда нет.
Эго — согласно Фрейду, психологическая сила, которая использует рассудок и действует в соответствии с принципом реальности.
Принцип реальности — осознание того, что мы не можем всегда выражать или удовлетворять импульсы нашего ид.
Эго вырабатывает базовые приемы, называемые защитными механизмами Эго с тем, чтобы контролировать недопустимые импульсы Ид и избежать тревоги, которую они порождают, или уменьшить ее. Самый главный защитный механизм, вытеснение, не позволяет неприемлемым импульсам проникать в сознание. Существует много других защитных механизмов Эго, и каждый из нас обычно предпочитает какие-то одни остальным (см. табл. 2).
Таблица 2. Спасительные защитные механизмы
Защита Действие Пример
Вытеснение Человек избегает тревоги, не позволяя мучительным или опасным мыслям проникать в сознание. Страстное желание сотрудника проявить гнев и наброситься на своего начальника и коллег на собрании не получает доступа в его сознание.
Отрицание Человек отказывается признавать существование внешнего источника тревоги. Вы не готовы к завтрашнему выпускному экзамену, но убеждаете себя, что этот экзамен не имеет большого значения и что нет причин, препятствующих вам пойти сегодня вечером в кино.
Фантазия Человек использует воображаемые объекты, чтобы удовлетворить неприемлемые, вызывающие тревогу желания, которые в противном случае остались бы нереализованными. Агрессивный водитель подрезает передок вашего автомобиля и припарковывается на шикарной стоянке. Позже вы предаетесь фантазии о том, как вы выходите из своего автомобиля и делаете из водителя котлету на глазах у восхищенных зрителей.
Проекция Человек приписывает собственные неприемлемые импульсы, мотивы и желания другим людям. Сотрудник, который подавляет свои деструктивные желания, может спроецировать гнев на начальника и заявить, что на самом деле враждебно настроен именно начальник.
Рационализация Человек придумывает социально приемлемое обоснование действию, которое на самом деле прикрывает непривлекательные мотивы. Студент оправдывает свои плохие отметки, указывая на важность «всего опыта» посещения университета и утверждая, что если придавать слишком большое значение отметкам, это может даже помещать всестороннему образованию.
Реактивное образование Человек совершает действие, являющееся полной противоположностью тех импульсов, существование которых он боится признать. Мужчина испытывает гомосексуальные чувства и реагирует на это, занимая жесткую антигомосексуальную позицию.
Смещение Человек переносит враждебные чувства к опасному объекту на более безобидный заменитель. Не найдя в себе сил ответить хамовитому начальнику на работе, вы выплескиваете свой гнев на своего ребенка, который сам не догадался, что он должен вынести мусор.
Интеллектуализация (изоляция) Человек подавляет эмоциональные реакции, заменяя их внешне логичным подходом к проблеме. Женщина, которую избили и ограбили, дает бесстрастное, методичное описание того, как подобное нападение может отразиться на жертве.
Аннулирование Человек пытается загладить вину за неприемлемые желания или поступки, часто с помощью ритуальных действий. Женщина, испытывающая агрессивные чувства по отношению к своему мужу, разглаживает свадебную фотографию всякий раз, когда ее посещают подобные мысли.
Регрессия Человек уходит от неприятного конфликта, возвращаясь на раннюю стадию развития, на которой от людей не ждут зрелого или ответственного поведения. Мальчик, неспособный справиться с гневом, который он испытывает по отношению к отвергающей его матери, начинает проявлять поведение, соответствующее более младшему возрасту, например, перестав заботиться о своих элементарных потребностях и пачкая одежду.
Сверхкомпенсация Человек пытается замаскировать какой-то личностный недостаток, акцентируя внимание на другой, более желательной черте. Очень застенчивая молодая женщина чрезмерно компенсирует свои слабые социальные навыки, проводя много часов в спортивном зале, с тем чтобы максимально реализовать свои физические способности.
Сублимация Человек высвобождает сексуальную и агрессивную энергию способами, приемлемыми для общества. Спортсмены, художники, хирурги и другие преданные своему делу и обладающие высокой квалификацией люди, возможно, достигают больших успехов благодаря тому, что направляют на свою работу энергию, которая в других случаях может быть потенциально опасной.
_________________________________________________________________
Анна и Зигмунд Фрейд. Анна, самая младшая из шести детей Зигмунда Фрейда, училась психоанализу у своего отца, а затем открыла собственный врачебный кабинет рядом с кабинетом отца. (У них была общая приемная.) Известность ей принесли труды, посвященные защитным механизмам, другим формам активности Эго и работы посвященные периодизации психического развития у детей.
_________________________________________________________________
Защитные механизмы Эго — согласно психоаналитической теории, приемы, вырабатываемые Эго для того, чтобы контролировать неприемлемые импульсы Ид и избежать тревоги, которую они порождают, или уменьшить ее.
Вытеснение — защитный механизм, с помощью которого Эго не позволяет неприемлемым импульсам проникать в сознание.
Суперэго
Суперэго вырастает из Эго, подобно тому как Эго вырастает из Ид. Узнавая от родителей, что многие импульсы нашего Ид неприемлемы, мы бессознательно принимаем родительские ценности. Мы идентифицируем себя с нашими родителями и оцениваем себя согласно их стандартам. Когда мы разделяем их ценности, то чувствуем себя хорошо; когда мы идем против них, то испытываем чувство вины. Одним словом, у нас формируется сознание.
Суперэго — согласно Фрейду, психологическая сила, ставящая во главу угла ценности и идеалы.
Согласно Фрейду, эти три части личности — Ид, Эго и Суперэго — часто конфликтуют друг с другом. Здоровой является такая личность, у которой между тремя силами установились эффективные рабочие отношения, достигнут приемлемый компромисс. Если Ид, Эго и Суперэго находятся в состоянии острого конфликта, в поведении человека могут проявиться признаки дисфункции.
Стадии развития
Фрейд предположил, что на каждой стадии развития, с младенчества до зрелости, люди сталкиваются с новыми ситуациями и внешними воздействиями, которые требуют внесения корректировок в Ид, Эго и Суперэго человека. Если корректировки проведены успешно, они ведут к личностному росту. Если нет, у человека может произойти фиксация, или задержка, на одной из ранних стадий развития. В результате страдает все последующее развитие, и в будущем индивидуум может легко столкнуться с проблемой аномального функционирования. Поскольку родители являются ключевыми фигурами окружения в ранние годы жизни, их часто считают основными виновниками неправильного развития ребенка.
<Значимость стадий развития. Фрейд считал, что приучение ребенка к горшку является важнейшим опытом развития. У детей, которых приучали к нему слишком суровыми методами, может произойти «фиксация» на анальной стадии и сформироваться «анальный характер», отличительными чертами которого являются упрямство, своеволие, скаредность и придирчивость.>
Фиксация — согласно Фрейду, ситуация, при которой Ид, Эго и Суперэго не получают должного развития и которая приводит к тому, что человек задерживается на одной из ранних стадий развития.
Фрейд присвоил каждой стадии развития наименование той части тела, которую он считал наиболее значимой для ребенка в этот период. К примеру, первые 18 месяцев жизни он назвал оральной стадией. На этом этапе дети опасаются, что мать, которая их кормит и утешает, исчезнет. У детей, чьи матери систематически не удовлетворяют их оральные потребности, может произойти фиксация на оральной стадии, и они на протяжении всей жизни будут демонстрировать «оральный характер», отличительными чертами которого являются крайняя зависимость и недоверчивость. Такие люди особенно предрасположены к депрессии. Фрейд связывал фиксацию на других стадиях развития — анальной (18 месяцев — 3 года), фаллической (от 3 до 5 лет), латентной (5-12 лет) и генитальной (от 12 лет до наступления зрелости) — и с другими видами психологической дисфункции.
Другие психодинамические объяснения.
Личные и профессиональные разногласия между Фрейдом и его коллегами привели в начале XX века к расколу Венского психоаналитического общества. Карл Юнг, Альфред Адлер и другие создали новые теории. Хотя между новыми теориями и идеями Фрейда имелись значимые отличия, каждая из них опиралась на его представление, что человеческое функционирование обусловлено динамическими (взаимодействующими) психологическими силами. Поэтому все эти теории, включая теорию самого Фрейда, называют психодинамическими.
Сегодня наибольшим влиянием обладают следующие три психодинамические теории: эго-психология, селф-психология и теория объектных отношений. Эго-психологи делают акцент на роли Эго, считая его более независимой и активной силой, чем полагал Фрейд. Селф-психологи, напротив, уделяют наибольшее внимание роли «я», совокупной личности, а не какой-то одной ее части. Они считают, что основной движущей силой человека является сохранение и упрочение целостности «я» (Lachmann & Beebe, 1995; Kramer & Akhtar, 1994; Kohut, 1977). Теория объектных отношений предполагает, что людьми движет главным образом потребность поддерживать отношения с окружающими и что серьезные проблемы в отношениях между детьми и теми, кто о них заботится, могут способствовать аномальному развитию и психологическим трудностям (Kernberg, 1977; Grotstein, 1996, 1995).
Эго-психология — психодинамическая теория, которая делает акцент на роли Эго, считая его независимой силой.
Селф-психология — психодинамическая теория, которая делает акцент на роли «я» — совокупной личности человека.
Теория объектных отношений — психодинамическая теория, которая рассматривает желание поддерживать отношения как основную мотивационную силу в человеческих отношениях.
Психодинамические методы терапии
Психодинамические методы терапии начинаются с фрейдовского психоанализа и заканчиваются современными терапевтическими методами, основанными на селф-психологии или теории объектных отношений. Все они стремятся выявить прошлые травмы и внутренние конфликты, являющиеся их следствием. Все пытаются помочь людям разрешить, или урегулировать, эти конфликты и продолжить личностное развитие.
Согласно большинству психодинамических терапевтов, процесс достижения инсайта (озарения) нельзя подталкивать или навязывать. Терапевты должны искусно направлять беседы, так чтобы пациенты сами распознали свои скрытые проблемы. Чтобы помочь им этого добиться, терапевты опираются на такие приемы, как свободная ассоциация, интерпретация терапевта, катарсис и проработка (Kernberg, 1997).
Свободная ассоциация
В психодинамической терапии пациент отвечает за начало и ход каждой беседы. Терапевт просит человека описать любую мысль, чувство или образ, которые приходят на ум, даже если они кажутся маловажными. Этот процесс называют свободной ассоциацией. Терапевт ожидает, что ассоциации пациента в конце концов выявят неосознаваемые события и скрытую динамику.
Свободная ассоциация — психодинамический прием, состоящий в том, что человек описывает любую мысль, чувство или образ, которые приходят на ум, даже если они кажутся маловажными.
Интерпретация терапевта
Терапевты психодинамического направления внимательно слушают, когда пациенты говорят, выискивая скрытые намеки, делая предварительные заключения и делясь своими интерпретациями, когда им кажется, что человек готов их выслушать. Особенно важны интерпретации трех явлений — сопротивления, переноса и сновидений.
Люди проявляют сопротивление, когда они внезапно не могут сделать свободных ассоциаций или когда меняют тему, чтобы избежать неприятного обсуждения. Они прибегают к переносу, когда совершают по отношению к терапевту действия и испытывают к нему чувства, которые они проявляли или проявляют по отношению к людям, занимающим важное место в их жизни, прежде всего к своим родителям, братьям и сестрам или супругам.
Сопротивление — защитный механизм, который блокирует свободные ассоциации человека или заставляет его сменить тему, чтобы избежать неприятного обсуждения.
Перенос — согласно психодинамическим теоретикам, процесс, при котором люди во время психотерапии ведут себя с терапевтами так, как они вели или ведут себя с людьми, занимающими важное место в их жизни.
Многие теоретики психодинамического направления пытаются помогать людям интерпретировать их сновидения. Фрейд (1924) назвал сновидения «королевской дорогой и бессознательное». Он считал, что во время сна защитные механизмы функционируют менее эффективно и что сновидения, если их правильно интерпретировать, могут выявить неосознаваемые инстинкты, потребности и желания.
_________________________________________________________________
«Мы все можем многое узнать о честности ученого и верности его своему делу, глядя на готовность Фрейда изучать собственные сновидения, переоценивать свои теории и продолжать исследования всю жизнь». — Джером Л. Сингер, профессор, исследователь эвристических способностей у детей (Chance et al., 1989)
________________________________________________________________
Фрейд идентифицировал два вида содержания сновидений, манифестное (явное) и латентное (скрытое). Манифестное содержание — это осознанно припоминаемое сновидение, латентное содержание — его символический смысл. Чтобы истолковать сновидение, терапевты должны перевести его манифестное содержание в латентное.
Сновидение — серия мыслей и образов, которые возникают во время сна и интерпретируются теоретиками психодинамического направления как подсказки, дающие ключ к бессознательному.
Манифестное содержание — осознанно припоминаемое содержание сновидения.
Латентное содержание — символический смысл, стоящий за содержанием сновидения.
Катарсис
Инсайт должен быть как эмоциональным, так и интеллектуальным процессом. Терапевты психодинамического направления считают, что пациенты должны испытать катарсис, повторное переживание прошлых вытесненных чувств, если они хотят разрешить внутренние конфликты и устранить свои проблемы.
Катарсис — повторное переживание прошлых вытесненных чувств, с тем чтобы разрешить внутренние конфликты и устранить проблемы.
Проработка
Один сеанс интерпретации и катарсиса не изменит человека. Пациент и терапевт должны исследовать те же самые вопросы снова и снова в течение многих сеансов, все больше и больше проясняя их. Этот процесс, называемый проработкой, обычно занимает длительное время, часто годы.
Проработка — психодинамический процесс, заключающийся в многократном переживании конфликтов, различном истолковании чувств и устранении проблем пациента.
Краткосрочная психодинамическая терапия
Несколько терапевтов разработали метод краткосрочной психодинамической терапии (Sifneos, 1992, 1987; Davanloo, 1980). Они побуждают пациентов сосредоточиться на какой-то одной проблеме — динамическом фокусе (dynamic focus) — на раннем этапе терапии, например, на неспособности ладить с другими людьми. Терапевт помогает человеку придерживаться этой проблемы на протяжении всего лечения и работает только над теми психодинамическими вопросами, которые связаны с ней, например, над неудовлетворенными оральными потребностями. Проведено лишь ограниченное количество исследований, но они все же позволяют предположить, что эти более новые, краткосрочные психодинамические подходы иногда заметно помогают пациентам (Crits-Christoph, 1992; Messer et al., 1992).
Оценка психодинамической модели.
Фрейд и его последователи способствовали изменению взгляда на аномальное функционирование (Nietzel et al., 1994). Главным образом благодаря их трудам, огромное число современных теоретиков ищет ответы и объяснения за рамками биологических процессов. Кроме того, теоретики психодинамического направления помогли нам понять, что аномальное функционирование может уходить корнями в те же самые процессы, что и нормальное функционирование. Психологический конфликт — распространенное явление; он приводит к отклонениям в поведении только в том случае, если конфликт становится избыточным.
Фрейд и многие его последователи оказали также огромное влияние на методику лечения. Они были первыми, кто систематически использовал в лечении теорию и специальные приемы. Кроме того, они первыми продемонстрировали потенциал психологического лечения, в противовес биологическому, и их идеи послужили отправной точкой для многих других психологических методов лечения.
В то же время психодинамическая модель имеет свои недостатки. Формулировка и исследование ее понятий может оказаться нелегкой задачей (Nietzel et al., 1994; Erdelyi, 1992, 1985). Поскольку такие процессы, как влечения Ид, защитные механизмы Эго и фиксация носят абстрактный характер и предположительно происходят на бессознательном уровне, часто бывает невозможно определить, имеют ли они место. Поэтому неудивительно, что психодинамические объяснения и методы лечения получают ограниченное подтверждение в исследованиях, а теоретики и терапевты, придерживающиеся психодинамического направления, вынуждены полагаться в основном на изучение индивидуальных случаев (Teller & Dahl, 1995; Prochaska & Norcross, 1994).
Частично в ответ на эти проблемы, в последние несколько десятилетий получили признание другие модели. Тем не менее в настоящее время 11% теоретиков продолжают считать себя терапевтами фрейдистского направления (см. рис. 3), а 22% — современными психодинамическими терапевтами (Prochaska & Norcross, 1994). Интересно отметить, что многие практикующие врачи, придерживающиеся других моделей, сообщают, что когда они обращаются за помощью с собственными проблемами, то останавливают свой выбор на психодинамической терапии (Norcross & Prochaska, 1984).
Теоретическая ориентация Процент психотерапевтов, %
Эклетическая 38
Современная психодинамическая 22
Фрейдистская психодинамическая 11
Семейные системы 7
Поведенческая 5
Экзистенциальная 5
Когнитивная 5
Другая 3
Клиент-центрированная 3
Гештальт 1
Рисунок 3. Теоретическая ориентация современных клиницистов.
В одном опросе 818 психологов, консультантов, психиатров и социальных работников почти 40% респондентов назвали себя «эклектиками». (Prochaska & Norcross, 1994; Norcross et al., 1988; Norcross & Prochaska, 1986.)
Крупным планом
Быть может, видеть сны (Шекспир)
Все люди видят сны; видят их и собаки, а возможно, даже рыбы. Но какой цели служат сновидения? Некоторые утверждают, что сновидения открывают нам будущее; другие рассматривают их как путешествия по внутреннему миру или как альтернативные реальности. Греческий философ Платон считал сны отражениями внутренних волнений и неисполненных желаний. Как и Платон, Зигмунд Фрейд (1900) полагал, что сновидения — это механизм, посредством которого мы выражаем неудовлетворенные желания и пытаемся их осуществить. Его коллега Альфред Адлер считал, что сны служат тому, чтобы подготавливать нас к состоянию бодрствования, создавая для нас обстановку, в которой можно отрепетировать новые модели поведения, или предупреждая нас о внутренних проблемах, которые мы не осознавали (Kramer, 1992).
Биологические теоретики стоят на иной позиции, которая, однако, не является полностью несовместимой с вышеприведенной. В 1977 г. Дж. Аллан Хобсон и Роберт Мак-Карли (Hobson & McCarley) предложили модель активации-синтеза. Они заявили, что во время быстрого сна (стадия сна, характеризуемая быстрым движением глаз) оживляются воспоминания посредством беспорядочных сигналов, идущих от различных участков мозга. Кора головного мозга, зона высшего когнитивного функционирования, пытается придать смысл этой беспорядочной бомбардировке электрическими импульсами. Результатом становится сновидение, часто иррациональное или причудливое, но являющееся наилучшей аппроксимацией, учитывая разнообразие сигналов, принимаемых корой (Begley, 1989). Хобсон позднее предположил, что на результирующее сновидение могут также влиять влечения, страхи и стремления спящего.
Через некоторое время невролог Джонатан Уинсон (Winson, 1990) измерил электрическую активность головного мозга спящих и бодрствующих животных и установил, что мозговые волны (электроэнцефалограмма) животных во время сновидений подобны волнам, регистрируемым у них, когда они заняты деятельностью, связанной с выживанием. Он заключил, что сновидения перерабатывают и переоценивают дневную деятельность, подготавливая животное к борьбе за жизнь, предстоящей ему на следующий день.
Опросы и исследования, посвященные содержанию человеческих снов, указывают па ряд интересных закономерностей. Две трети людей видят сны, содержащие неприятный материал, например, агрессию, угрозы, неприятие, замешательство или неспособность установить контакт (Van de Castle, 1993). Обычно спящего преследует или атакует какая-то угрожающая личность. Подобные сны, как часто считается, означают, что спящие убегают от внутренних страхов или вопросов, которые они не хотят рассматривать, или от какого-то известного им человека, которому они не верят.
80% студентов колледжей США сообщают, что им снится, как они куда-то падают. Подобные сны, как считается, имеют место, когда нашему чувству безопасности что-то угрожает или когда мы опасаемся утратить контроль над происходящим. Многие люди говорят, что сны, связанные с падением, — первые, которые они способны вспомнить, хотя человек может видеть их на любом этапе своей жизни (Van de Castle, 1993; Cartwright & Lamberg, 1992).
Другая часто встречающаяся тема — публичное обнажение. Распространенность таких снов, по-видимому, варьируется в разных обществах. В ходе одного исследования о том, что видят подобные сны, сообщили 43% опрошенных американцев студенческого возраста, в сравнении с 18% опрошенных японцев (Vieira, 1993). Фрейд (1900) рассматривал сны, связанные с обнажением, как неосознаваемое желание оголиться. Другие теоретики полагают, что люди, видящие такие сны, возможно, опасаются, что окружающие увидят их истинное лицо (Van de Castle, 1993).
Кроме того, сновидения разнятся в зависимости от половой принадлежности. В одном показательном исследовании Калвин Холл (Hall) установил, что мужчины видят сны о мужчинах в два раза чаще, чем сны о женщинах, тогда как женщины видят одинаковое количество снов о мужчинах и женщинах. Вдобавок, декорацией большинства мужских сновидений являлась улица, в то время как события в женских сновидениях чаще происходили внутри собственного дома или какого-то помещения. В сексуальных снах мужчин чаще фигурировали женщины, которых они не знали, тогда как женщины видели больше снов о мужчинах, к которым питали интерес наяву. В 1980 году Холл и его коллеги сравнили содержание снов мужчин и женщин студенческого возраста с данными, полученными в 1950 году, и не обнаружили заметных изменений (Van de Castle, 1993). Другие исследователи обнаруживают, что сны мужчин и женщин становятся более андрогинными, что события в сновидениях женщин теперь чаще, чем в прошлом, происходят на улице и что сейчас женщины агрессивно ведут себя в своих снах столь же часто, как и мужчины (Kramer, 1989).
Резюме
Сторонники психодинамической модели считают, что поведение человека, будь то нормальное или аномальное, обусловлено скрытыми психологическими силами. Они полагают, что психологические конфликты уходят корнями в ранние взаимоотношения между родителями и ребенком и травматические переживания.
Психодинамические объяснения. Психодинамическая модель была впервые разработана Зигмундом Фрейдом, который предложил как общую теорию психоанализа, так и лечебный подход. Согласно Фрейду, три динамические силы — Ид, Эго и Суперэго — взаимодействуют и порождают мысли, чувства и действия. К другим психодинамическим теориям относятся эго-психология, селф-психология и теория объектных отношений.
Психодинамические методы терапии. Терапевты, придерживающиеся психодинамического направления, помогают людям выявить прошлые травмы и проистекающие из них внутренние конфликты. Они используют ряд приемов, например, свободную ассоциацию и интерпретацию явлений, таких как сопротивление, перенос и сновидения.
Поведенческая модель.
Подобно теоретикам психодинамики, ученые, придерживающиеся поведенческой теории (бихевиористы), считают, что наши действия обусловлены главным образом нашим жизненным опытом. Однако поведенческая модель акцентирует внимание на поведении, реакциях организма на его окружение. Поведение может быть внешним (например, человек ходит на работу) или внутренним (возникновение чувства или мысли). С поведенческой точки зрения, люди — это общая сумма выученных поведений.
Поведение — реакции организма на его окружение.
Многие выученные поведенческие реакции помогают людям справляться с повседневными трудностями и вести счастливую, плодотворную жизнь. Однако и аномальное поведение также может быть усвоено.
В то время как психодинамическая модель возникла в результате клинической работы врачей, поведенческая модель зародилась в лабораториях, в которых психологи проводили эксперименты по обусловливанию, простым формам научения. Ученые манипулировали стимулами и вознаграждениями, а затем наблюдали, как их манипуляции отражаются на реакциях испытуемых.
Обусловливание — простая форма научения, при которой определенный стимул начинает вызывать определенную реакцию.
В 1950-е годы многие клиницисты разочаровались в психодинамической модели, считая ее расплывчатой и медленно срабатывающей. Некоторые из них начали применять принципы обусловливания к исследованию и лечению психологических проблем (Wolpe, 1997, 1987). Их усилия привели к возникновению поведенческой модели патологии.
Поведенческие объяснения.
Существует несколько различных форм обусловливания, причем каждая может вызвать как аномальное, так и нормальное поведение. К примеру, при оперантном обусловливании люди и животные научаются вести себя в определенной манере, получая вознаграждения или удовлетворительные результаты всякий раз, когда они поступают таким образом. При подражании (моделировании) люди усваивают реакции, просто наблюдая за другими людьми и повторяя их действия.
Третья форма обусловливания, классическое обусловливание, предполагает научение посредством временной ассоциации. Когда два события раз за разом происходят через короткий промежуток времени, они сливаются воедино в сознании человека и вскоре он начинает реагировать на оба события одинаковым образом. Если одно событие продуцирует радостную реакцию, второе также вызовет радость; если одно событие приносит чувство облегчения, то же чувство вызовет и второе. Более подробное ознакомление с этой формой обусловливания показывает, как поведенческая модель может объяснить аномальное функционирование.
Оперантное обусловливание — процесс научения, при котором поведение, приносящее удовлетворительные последствия или вознаграждения, будет, скорее всего, повторено.
Подражание — процесс научения, при котором человек усваивает реакции, наблюдая за другими и копируя их.
Классическое обусловливание — процесс научения посредством временной ассоциации, при которой два события, которые раз за разом происходят через короткий промежуток времени, сливаются в сознании человека и вызывают одну и ту же реакцию.
Иван Петрович Павлов (1849-1936), русский физиолог, был первым, кто продемонстрировал классическое обусловливание в исследованиях животных. Ученый поместил перед собакой миску с провернутым мясом, вызвав естественный рефлекс, который бывает на мясо у всех собак: они начинают выделять слюну (см. рис. 2.4). Затем Павлов внес одно дополнение: непосредственно перед тем, как предъявить собаке провернутое мясо, он включал метроном. После нескольких таких сочетаний звука метронома и предъявления мяса Павлов заметил, что собака начинает выделять слюну, как только слышит метроном. Собака научилась выделять слюну в ответ на звук.

Рисунок 4. Опыт Павлова. В экспериментальном устройстве Ивана Павлова слюна, выделяемая собакой, собиралась в трубке, а ее количество регистрировалось на вращающемся цилиндре, называемом кимографом. Экспериментатор наблюдал за собакой через стеклянное окно, пропускавшее свет только в одном направлении.
_________________________________________________________________
Смотри и делай. Подражание может стать причиной некоторых форм аномального поведения. Известное исследование, проведенное Альбертом Бандурой и его коллегами (Bandura et al., 1963), продемонстрировало, что дети научались плохо обращаться с куклой, наблюдая, как подававший пример взрослый наносил ей удары. Дети, которые не видели этих действий взрослого, не причиняли кукле вреда.
_________________________________________________________________
В терминологии классического обусловливания мясо в этом демонстрационном эксперименте — это безусловный стимул. Он вызывает безусловный рефлекс слюноотделения (т. е. естественный рефлекс, с которым собака родилась). Звук метронома — это условный стимул, ранее нейтральный стимул, который в мозге собаки начинает ассоциироваться с мясом. Поэтому он также вызывает рефлекс слюноотделения. Когда рефлекс слюноотделения вызван условным стимулом, а не безусловным, его называют условным рефлексом.
Классическое обусловливание объясняет многие знакомые действия. Скажем, нежные чувства, которые молодой человек испытывает, когда чувствует запах духов своей подруги, могут представлять собой условный рефлекс. Сначала духи могли не оказывать на него никакого эмоционального воздействия, но поскольку этот аромат присутствовал во время нескольких любовных свиданий, он начал пробуждать условный рефлекс.
Аномальные виды поведения также могут быть усвоены посредством классического обусловливания. Представьте себе маленького мальчика, которого раз за разом пугает большая немецкая овчарка соседа. Всякий раз, когда мальчик проходит мимо сада перед домом соседа, собака громко лает и бросается в его сторону, останавливаемая только поводком, привязанным к крыльцу. В этой ситуации родители мальчика не удивятся, обнаружив, что он начал бояться собак. Однако они будут озадачены другим сильным страхом, появившимся у мальчика, — боязнью песка. Они не могут понять, почему ребенок плачет всякий раз, когда они берут его на пляж, и кричит от страха, если песок всего лишь попадает ему на кожу.
Что же явилось причиной этой боязни песка? Классическое обусловливание. Выясняется, что в соседском саду стоит большая песочница, в которой играет собака. Каждый раз, когда собака лает и бросается в сторону мальчика, он видит песочницу. После многократных повторений такого сочетания ребенок начинает бояться песка не меньше, чем собаки.
Поведенческие методы терапии.
Поведенческая терапия призвана идентифицировать поведенческие реакции, которые являются причиной проблем пациента, а затем заменить их более приемлемыми, используя принципы классического обусловливания, оперантного обусловливания или подражания. Позиция терапевта по отношению к пациенту скорее напоминает установку учителя, чем врача. Ранняя жизнь человека значима лишь постольку, поскольку она может дать подсказки, касающиеся текущих процессов обусловливания.
Систематическая десенситизация — поведенческий метод лечения, при котором люди с фобиями учатся спокойно реагировать на объекты или ситуации, которые их пугают, вместо того чтобы испытывать перед ними сильный страх.
Например, лечение с помощью классического обусловливания может быть использовано с целью изменения аномальных реакций на какой-то стимул (Wolpe, 1997, 1987; Emmelkamp, 1994). Рассмотрим систематическую десенситизацию, лечебный метод, часто применяемый к людям с фобиями — конкретными и беспричинными страхами. В ходе этой пошаговой процедуры люди учатся спокойно реагировать на объекты или ситуации, которые их пугают, вместо того чтобы испытывать перед ними сильный страх (Wolpe, 1990, 1987, 1958). Сначала пациентов в течение нескольких сеансов учат навыку релаксации. Затем они конструируют иерархию страха — перечень пугающих объектов или ситуаций, начиная с менее страшных и кончая теми, которые вызывают наибольший ужас.
Далее терапевты, использующие десенситизацию, просят пациентов либо мысленно представить себе каждую ситуацию в иерархии, либо реально пережить ее, пока они находятся в состоянии релаксации. В ходе пошаговых сочетаний пугающих эпизодов и релаксации люди двигаются вверх по иерархической лестнице, пока не научаются расслабляться во всех ситуациях. Исследования показывают, что систематическая десенситизация и другие приемы классического обусловливания оказываются эффективными при лечении фобий (Wolpe, 1997; Emmelkamp, 1994).
<Психологические заметки. Вот какие фобии встречались в популярных фильмах: страх змей — «Индиана Джонс» (Indiana Jones), полетов — «Человек дождя» (Rain Man).
Оценка поведенческой модели.
Начиная с 1950-х гг. число поведенческих клиницистов устойчиво растет, и поведенческая модель стала влиятельной силой в клинической области. Были выдвинуты разнообразные поведенческие теории, разработано множество приемов лечения. Приблизительно 5% сегодняшних терапевтов сообщают, что их подход носит в основном поведенческий характер (Prohaska & Norcross, 1994).
Возможно, более всего привлекает в поведенческой модели то, что ее можно проверить в лаборатории, тогда как психодинамические теории, как правило, нельзя. Базовые понятия бихевиористов — стимул, реакцию и вознаграждение — можно наблюдать и измерять. Еще более важным является то, что результаты исследований в значительной мере подтверждают поведенческую модель (Wolpe, 1997; Emmelkamp, 1994). Экспериментаторы успешно используют принципы обусловливания, вызывая клинические симптомы у испытуемых в лаборатории, а это позволяет предположить, что психологические расстройства могут возникать аналогичным образом. Вдобавок поведенческие методы лечения оказываются эффективными в клинической практике в случае конкретных страхов, слабых социальных навыков, умственной отсталости и других проблем (DeRubeis & Grits-Christoph, 1998; Emmelkamp, 1994). Их эффективность впечатляет еще больше, если учесть краткосрочность терапевтических методов.
В то же время исследования выявляют и слабые стороны этой модели. Да, поведенческие исследователи вызывают конкретные симптомы у испытуемых. Но возникают ли обычно эти симптомы подобным образом? По-прежнему нет веских доказательств, что большинство людей с психическими расстройствами — жертвы неадекватного обусловливания. Улучшения, отмечаемые в кабинете терапевта, не всегда переносятся на реальную жизнь и не всегда сохраняются без дальнейшего лечения (Nietzel et al., 1994; Stokes & Osnes, 1989).
Наконец, некоторые критики считают, что поведенческий подход является слишком упрощенным, что его концептуальные понятия неспособны объяснить сложное человеческое поведение. В 1977 г. Альберт Бандура, который ранее определил подражание как ключевой процесс обусловливния, заявил, что, если люди хотят быть счастливыми и эффективно функционировать, то они должны развить в себе позитивное чувство самоэффективности. То есть понять, что могут овладеть необходимыми поведенческими реакциями и демонстрировать их всякий раз, когда это требуется. Другие бихевиористы 1960-х и 70-х годов также заметили, что людям присущи когнитивные поведенческие реакции, такие как предвидение или интерпретация — приемы мышления, которые во многом игнорировались в поведенческой теории и терапии. Эти специалисты создали когнитивно-поведенческие теории (cognitive-behavioral theories), которые уделяют повышенное внимание скрытым когнитивным и поведенческим реакциям (Meichenbaum, 1993; Goldiamond, 1965).
___________________________________________________________
Десенситизация. Джозеф Вольпе (J. Wolpe), психиатр, разработавший поведенческий метод лечения, названный систематической десенсибилизацией, сначала учит человека расслабляться, а затем помогает ему соприкоснуться с пугающими объектами или ситуациями, реальными или воображаемыми, пока человек остается в расслабленном состоянии.
____________________________________________________________
Самоэффективность — идея, что человек может овладеть необходимыми поведенческими реакциями и демонстрировать их всякий раз, когда это требуется.
Когнитивно-поведенческие теоретики перебрасывают мостик между поведенческой и когнитивной моделью, разработав подход, отчасти объединяющий эти принципы. С одной стороны, их объяснения строго следуют принципам научения. К примеру, эти теоретики считают, что когнитивным процессам научаются посредством классического обусловливания, оперантного обусловливания и подражания. С другой стороны, когнитивно-поведенческие теоретики разделяют точку зрения когнитивных теоретиков других школ, что способность мыслить является наиболее важным аспектом человеческого функционирования (Dougher, 1997; Wilson, Hayes & Gifford, 1997).
Резюме
Бихевиористы сосредоточивают свой взгляд на поведенческих реакциях человека и говорят, что эти реакции вырабатываются в соответствии с принципами обусловливания.
Поведенческие объяснения. Бихевиористы считают, что поведение, как нормальное, так и аномальное, определяют три типа обусловливания — классическое обусловливание, оперантное обусловливание и подражание (моделирование).
Поведенческие методы терапии. Цель поведенческой терапии — идентифицировать проблемные поведенческие реакции человека и заменить их более приемлемыми. Терапевты бихевиорального направления используют приемы, которые следуют принципам классического обусловливания, оперантного обусловливания, подражания или их сочетания. Например, при лечении фобий эффективен подход классического обусловливания, называемый систематической десенситизацией.