ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Рекомендуемый учебник - Максимова Н।Ю।, Милютина Е।Л। Курс лекций по детской патопсихологии: Учебное пособие। Ростов н/Д।: Феникс, 2000. – 576 с.

/материал подготовлен Эрастовой Л.Е./

Данные разделы (с 1.3. до 3.2) необходимо проработать для подготовки к спецкурсу «Клиническая психодиагностика детей».

1.3. Принципы построения патопсихологического обследования детей

Патопсихологическое обследование детей имеет свою специфику по сравнению с патопсихологическим обследованием взрослых. Чем младше ребенок, тем более важную роль играют особенности возрастных проявлений, отражающие патологически измененные проявления нормального возрастного развития. Поэтому прежде всего необходимо исследовать те психологические образования, которые на данном возрастном этапе играют определяющую роль в психическом развитии ребенка. Именно эти психологические образования особенно насыщены признаками болезненной симптоматики. Так, например, задержка развития речи в младшем дошкольном возрасте, ее специфическое искажение (сохранение автономной речи, неологизмы, аутистическая направленность и т. д.) свойственны для ранней детской шизофрении. В возрасте 4–5 лет признаки этой же болезни будут уже проявляться не в особенностях речи ребенка, а в содержании его ролевой игры, в рисунках, фантазиях. Анализируя продукты этой ведущей для данного возраста деятельности, можно выявить эмоциональные расстройства (страхи, агрессивные тенденции), интеллектуальные нарушения (патологические ассоциации, неадекватность мыслительной деятельности).

Поскольку психика ребенка находится в постоянном развитии, в психологической характеристике обследуемого всегда следует отличать два вида симптомов: первичные, т.е. непосредственно связанные с вредоносным воздействием (болезнью, травмой и т.д.), и вторичные являющиеся результатом нарушения развития под влиянием болезненного процесса (текущего либо уже завершившегося). Например, в младшем школьном возрасте происходит становление логического мышления. У ребенка формируются понятия о сохранении числа, массы, объема, автоматизируются навыки чтения и письма. Поражение либо недоразвитие психических функций, не позволяющее освоить необходимую информацию и навыки, приводит к недостаточности (либо задержке) формирования логического мышления, способности к прогнозированию.

Таким образом, исследуя нарушения психической деятельности ребенка, необходимо учитывать не только характер нарушений, но и ту возрастную фазу, в которой отмечалось вредоносное воздействие, а также влияние этого первичного дефекта на возникновение вторичных образований, которые проявляются на момент исследования.

Опираясь на указанные выше принципы, детский патопсихолог решает в ходе исследования психики ребенка такие задачи:

• выявляет нарушения психической деятельности и дает им патопсихологическую квалификацию;

• проводит структурный анализ выявленных нарушений, выделяет первичные и вторичные симптомы;

• разрабатывает программу коррекционных мероприятий.

Можно выделить два различных подхода к осуществлению этой деятельности психологом.

Первый, представленный в основном в работах зарубежных авторов/это проблемный подход к исследованию психики ребенка. При данном подходе психолога интересуют следующие параметры:

1) имеется ли проблема;

2) у кого она выражена в большей степени (так, например, нарушения поведения могут быть достаточно безразличны для самого школьника, но в то же время могут серьезно беспокоить учителей и родителей);

3)каковы пути решения данной проблемы;

4) выбор оптимального пути решения проблемы, исходя из интересов всех участвующих сторон;

5) осуществление разработанного плана действий.

Источником подобного способа мышления являются опыт, накопленный практикой воспитания, и современные психотерапевтические подходы, такие как позитивная и когнитивная психотерапия. Проблемный подход является в значительной степени эффективным, при решении задан, связанных с нарушениями поведения, негативным и личностными особенностями подростков и т.д., т. е. когда мала вероятность того, что причиной обращения может быть нарушение со стороны развития психических процессов. Весьма перспективным проблемный подход является при необходимости деятельной психологической коррекции. В этом случае он позволяет определиться со сферой приложения усилий психолога, выявить позицию ребенка и других участников проблемной ситуации, наладить отношения сотрудничества. Достоинство этого подхода – слитность психодиагностики и психокоррекции – обусловило и сложность его применения школьным психологом в постсоветских современных условиях. Учитывая уровень квалификации практического психолога в системе народного образования, его колоссальный объем работы и множество обязанностей, вряд ли можно ожидать от него применения подхода, рассчитанного на длительную семейную психотерапию. На данном этапе развития психологической службы психолог в большей мере занят психодиагностической и консультационной работой. Поэтому, на наш взгляд, более приемлем второй подход – психодиагностический. Основы этого подхода разработали в отечественной психологии Л.С. Выготский, Б.В. Зейгарник, В.М. Блейхер, Л.Ф. Бурлачук, И.В. Крук, В.В. Лебединский, А.Е. Личко, С.Я. Рубинштейн и др.

При психодиагностическом подходе к исследованию перед детским патопсихологом выдвигаются следующие задачи:

1) подробное исследование функций психических процессов и обнаружение имеющихся отклонений;

2) определение возможности улучшения результатов при оказании помощи;

3) диагностика личностных особенностей ребенка;

4) соотнесение полученных результатов с «нормативными» и установление патопсихологического диагноза;

5) определение возможностей оптимизации процесса развития ребенка и путей решения его социальных проблем.

Применение данного подхода целесообразно в случаях решения экспертных вопросов, прежде всего проблем, связанных с обучаемостью ребенка и выбором места обучения; в случаях, когда высока вероятность, что у ребенка имеется отклонение в психическом развитии; при необходимости проведения психотренинговых мероприятий; при выяснении причин социальной дезадаптации ребенка.

1.3.1. Подбор экспериментальных методик

Современная патопсихология использует множество экспериментальных методик исследования психических процессов и состояний. Суть их применения состоит в моделировании проблемных ситуаций. Их решение требует от обследуемого того вида психической деятельности, который изучается в данном исследовании. Патопсихологическое обследование, по мнению Б. В. Зейгарник, может быть приравнено к «функциональной пробе» в медицине. С помощью этого метода врачи изучают состояние функций внутренних органов. Например, при исследовании интеллекта роль «функциональной пробы» играют экспериментальные задачи, которые актуализируют умственные операции, обычно используемые человеком в своей реальной жизни.

Деление существующих методик: на вербальные и невербальные, качественные и психометрические, по функциональному признаку (для исследования внимания, памяти, мышления и т. д.) – довольно условно. Поскольку психика человека является целостным образованием, один и тот же дефект проявляется как стержневой при выполнении нескольких различных заданий. Психолог, владея множеством методических приемов, должен выбрать ограниченное число именно тех, которые наиболее соответствуют задачам исследования. Подбор адекватных методик облегчается предварительным сбором информации о ребенке.

Обычно с жалобами на неуспеваемость в учебе либо отклоняющееся поведение ребенка обращаются к психологу родители или учителя. В беседе с ними очень важно выяснить все моменты, касающиеся психического и физического развития ребенка, что даст возможность предположить наличие (или отсутствие) у ребенка тех или иных нарушений психической деятельности. На основании гипотезы о типе нарушений психолог определяет предполагаемый набор методик. Вместе с тем, следует учесть, что сам ход эксперимента, беседа с ребенком и его поведение иногда существенно меняют предположения психолога. Поэтому надо уметь на ходу подбирать методические приемы, которые смогут опровергнуть предварительную гипотезу или, напротив, подтвердить ее.

Таким образом, разработать какой-либо стандарт проведения патопсихологического исследования можно лишь условно-схематически. На практике это всегда творческий процесс, требующий от психолога гибкой экспериментальной тактики, высокопрофессионального владения максимально возможным набором диагностических методик, умения оценить результаты выполнения отдельных заданий в целостном контексте данных о ребенке, включая общее впечатление о его поведении в ситуации эксперимента.

1.3.2. Примерная схема патопсихологического обследования нарушений психической деятельности ребенка младшего и среднего школьного возраста

Изучение психических процессов и функций должно включать такие обязательные параметры:

1. Исследование работоспособности с целью выявления показателей гипостенической либо гиперстенической истощаемости, затрудненной врабатываемости, фазовых колебаний работоспособности.

2. Изучение внимания – его объема, способности к произвольной концентрации, распределению и переключению.

3. Исследование процессов запоминания и воспроизведения. Психолога интересуют механические и смысловые, ассоциативные виды запоминания (разница в их успешности), вербальные и невербальные, различия между возможностями самостоятельного воспроизведения либо опознания. Желательно также выявление объема памяти и возможностей длительного удержания информации.

4. В некоторых случаях желательно изучение процесса восприятия (если возникает подозрение в нарушении этого процесса): зрительного, фонематического; восприятия ритмических последовательностей и т. д.

5. Определение уровня интеллекта иногда превращается в самостоятельную задачу при таких состояниях, как олигофрения или задержка психического развития. Здесь важно выявить уровень развития вербального и невербального интеллекта, формирования школьных умений и навыков, житейской ориентированности, возможностей развития интеллекта в процессе обучения.

6. Исследование процесса мышления, которое, в отличие от определения уровня интеллекта, направлено на поиск специфических феноменов мышления, характерных для нарушений психического развития. Это такие явления, как конкретность, инертность либо искажения мышления. Изучение процесса мышления должно проводиться во всех случаях, когда есть подозрение на нарушение психического развития и независимо от установленного уровня развития интеллекта.

7. Исследование особенностей речи в качестве одной из задач патопсихологического обследования. Психолога интересуют развитие и сохранность смысловой, содержательной структуры речи, наличие нарушений в виде фонетических дефектов, заикания, недостаточности функций чтения и письма. Более подробное изучение особенностей речевого развития ребенка относится к компетенции логопеда.

8. Изучение эмоций. Это играет большую роль в выявлении причин поведения ребенка, позволяет определить его отношение к миру. Желательно узнать такие особенности эмоций: преобладающий эмоциональный фон, наличие резких колебаний эмоций, феномены страхов, тревожности вообще и школьной в особенности, существование внутри-личностных конфликтов и механизмов компенсации, реакции в состоянии фрустрации. В некоторых ситуациях может быть желательным выяснение экстраверсии, нейротизма, особенностей темперамента и т. д.

На основании полученных данных психолог может прийти к выводам:

• имеются у данного ребенка нарушения психической деятельности либо его проблемы связаны только с недостатками микросоциальной ситуации развития;

• если имеются, то какой тип нарушений преобладает в данном случае, какие механизмы привели к его формированию (структура первичного и вторичного дефекта, явление ретардации, асинхронии и т. д.);

• нуждаются ли выявленные в качестве психологического диагноза феномены во вмешательстве либо нет (есть социальная дезадаптация, формируется вторичный дефект, состояние ухудшения и т. д.);

• кем и на каком уровне может быть проведена коррекция нарушений развития ребенка (достаточно изменения воспитательного подхода; желательно изменение места и формы обучения; необходима консультация со специалистами иного профиля: врачом, логопедом; необходимы и возможны психокоррекционные и психотренинговые мероприятия).

При патопсихологическом обследовании подростков имеются некоторые особенности. Помимо обычного Обследования, у подростков желательно определить наличие и тип акцентуации характера, уделить внимание мотивационной структуре личности, направленности, самооценке Существует ряд специфически подростковых проблем и психических состояний, нуждающихся в диагностике и коррекции. К этой группе относятся реакции адаптации, нарушения в формировании влечений, личностные кризисы.

В представленной выше схеме обозначен круг вопросов, которые должен выяснить психолог при обследовании ребенка. Она построена по функциональному признаку, однако напомним, что ее не следует принимать как некое обязательное руководство к действию, которое надо выполнять по пунктам и в той же последовательности. На наш взгляд, обследование должно быть построено, прежде всего, исходя из возрастных особенностей ребенка. Поэтому изложение конкретных методик в гл. 8 и 9 будет соответствовать не функциональному, а возрастному принципу.

Отметим еще несколько условий, отражающих специфику патопсихологического обследования детей.

Большое значение имеет установление хорошего контакта с ребенком. Если при обследовании взрослого позиция психолога может быть нейтральной, то общение с ребенком требует от экспериментатора активности. Следует создать не просто доброжелательную атмосферу, но уметь заинтересовать ребенка (особенно маленького) заданиями, создать положительно насыщенный эмоциональный тон, чтобы ребенку хотелось продолжить эксперимент. Поэтому с детьми дошкольного возраста патопсихологическое обследование проводится в виде игры. Для школьников более приемлема ситуация, отражающая учебный процесс, когда ребенок как бы демонстрирует взрослому свои знания, умения и способности. Однако если психолог видит, что у младшего школьника еще не сформирована учебная мотивация (что уже само по себе дает основание предположить психическое недоразвитие), обследование следует перевести в игровую форму.

Обследуя детей подросткового возраста, очень важно продумать стиль отношений с подростком во время беседы, как объяснить им цели обследования. Учитывая важность этих вопросов, рассмотрим их более подробно в следующих главах. Не менее детально мы остановимся на применении метода наблюдения за поведением ребенка во время обследования, за его реакцией на успешность выполнения заданий.

Для правильной организации патопсихологического обследования ребенка необходимо иметь отдельное помещение, куда не будут входить во время эксперимента посторонние люди, куда не проникает шум, где не будет ярких отвлекающих предметов. Патопсихологическое обследование, естественно, проводится строго индивидуально. Если ребенку менее 6 лет, то допускается присутствие матери (или лица, ее заменяющего). Не следует проводить обследование, если ребенок переутомлен или, наоборот, перевозбужден, если, он голоден или только что поел, если он испытывает недомогание, боль или иные виды дискомфорта. При необходимости повторных обследований желательно назначить их на одно и то же время дня.

Патопсихологическое обследование детей проводится в форме обучающего эксперимента. Если у ребенка возникают трудности, ему надо оказывать помощь. Это можно сделать в виде общей стимуляции (подбадривание, похвала), организации деятельности, наводящих вопросов, прямой подсказки, показа или обучения на материале аналогичного задания с последующим контролем за переносом способа действия. Во время анализа полученных результатов следует учитывать, какой вид помощи и в какой мере был оказан ребенку и насколько она помогла ему справиться с заданием.

Специфика работы с детьми осложняет вопрос протоколирования хода эксперимента. Безусловно, фиксация высказываний и эмоционально-двигательных проявлений ребенка необходима. Однако чисто технически осуществить это сложно. Ниже мы описываем некоторые приемы фиксации, однако все же большинство информации приходится запоминать, а потом записывать сразу же после окончания эксперимента. Это обусловлено тем, что общение психолога с ребенком должно быть живым, непринужденным и психологу не следует отвлекаться на длительные записи.

1.4. РОЛЬ ДАННЫХ О НАРУШЕНИЯХ В РАЗВИТИИ РЕБЕНКА В ОПТИМИЗАЦИИ УЧЕБНО-ВОСПИТАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

Независимо от того, кто был инициатором патопсихологического обследования ребенка (врач, педагог, представители правоохранительных органов, родственники и т. д.), его результаты должны быть доведены до сведения родителей (или лиц, их заменяющих). Когда родители узнают о том, что их сын или дочь имеют отклонения в психическом развитии, они ведут себя по-разному. Одни подавлены и растеряны, считая, что их ребенок обречен на несчастье; другие возмущаются и протестуют, хотят скрыть эту информацию, изо всех сил стараясь устроить ребенка в обычную школу, третьи начинают воспринимать ребенка как больного, ограждая его от любых усилий (даже от работы по самообслуживанию) и потакая всем его капризам.

В то же время позиция родителей, их правильное отношение к ребенку и особенностям его психики играют решающую роль в том, будет нарушение компенсировано либо, напротив, осложнено. Поэтому задачей психолога является предоставление родителям полной информации о ребенке: о его возможностях и ограничениях, сильных и слабых сторонах, перспективах дальнейшего развития и т. д. Желательно объяснить родителям причины нарушений психической деятельности, их структуру (например, какие трудности в обучении связаны с органической недостаточностью нервной системы, т. е. являются первичным дефектом, а какие носят вторичный характер и вызваны педагогической запущенностью) и пути коррекции.

Сообщать родителям о наличии нарушений в развитии психики их ребенка следует в щадящей форме. Начать беседу лучше с того, что есть положительного в характере ребенка, в каких видах деятельности он проявил наибольшие успехи. Обязательно надо вместе с родителями наметить дальнейшую программу действий, объяснить, что и почему надо делать, как заниматься с ребенком, как строить с ним отношения, на что обратить внимание. При этом всегда учитываются условия жизни конкретной семьи, ее состав (особенно наличие еще детей и их состояние здоровья), культурный уровень, материальные и бытовые условия, чтобы советы психолога не казались родителям невыполнимыми, не вызывали чувства беспомощности и безнадежности.

Иначе следует подходить к отбору информации при сообщении результатов патопсихологического обследования ребенка его педагогам. Психолог, работающий в системе народного образования, значительно чаще обследует ребенка по просьбе учителей, чем родителей. Однако отсюда не следует, что учитель должен получить больше сведений о ребенке, чем родители. Напротив, именно с родителями надо обсудить, что и как сообщить классному руководителю. Скрывать результаты обследования нельзя, поскольку (если ребенок остается учиться в той же школе) именно на основе выводов психолога и его рекомендаций учитель сможет правильно организовать учебно-воспитательный процесс в классе, где обучается ребенок. Если педагог не знает, в чем состоит истинная причина отклоняющегося поведения ученика, он часто истолковывает его действия неадекватно. Это приводит к усугублению социальной дезадаптации ребенка.

Тем не менее далеко не всегда можно дать учителю информацию о ребенке в полном объеме. Особенно это касается терминов, названия диагноза. Учитывая уровень психологической культуры нашего населения (в том числе педагогов), мы не рекомендуем говорить с учителем, употребляя специальные термины, поскольку иногда они очень скоро (например, шизоидная акцентуация характера, развитие личности по эпилептоидному типу) превращаются в обидные клички учеников. Поэтому, давая рекомендации учителю в отношении учеников с нарушениями в психическом развитии, лучше употреблять выражения типа: повышенная утомляемость (вместо – церебрастения), вспыльчивый характер (вместо – возбудимый психопат), весьма скромные способности (вместо – психическое недоразвитие), слишком детское восприятие мира (вместо – дисгармонический психический инфантилизм) и т. д. Давая рекомендации педагогу, следует учитывать и то, как он относится к ученику, его родителям и, при необходимости, начинать коррекционную работу с нормализации этих отношений.

Поскольку патопсихологическое обследование ребенка всегда включает обучающий эксперимент, его результаты уже сами по себе могут иметь корригирующее воздействие. Напомним и о психотерапевтическом эффекте, который можно получить при оценке результатов. Для этого, независимо от того, какие ребенок показал результаты, надо похвалить его, подбодрить, подчеркнуть его успехи и сильные стороны, настроить на оптимистическую перспективу.

В зависимости от результатов патопсихологического обследования ребенка психолог предлагает различные способы и методы коррекции его развития путем соответствующей организации учебно-воспитательного процесса.

1.4.1. Изменение социальной ситуации развития

Известно, что даже при отсутствии первичного дефекта, вызванного болезненным процессом, психическое развитие ребенка может быть нарушено под влиянием неблагоприятных факторов микросоциального окружения. Неблагоприятная семейная атмосфера, психическая депривация приводят к психопатическому и невротическому развитию, неврозам, задержке психического развития и т.д. Поэтому коррекция семейной ситуации, формирование правильной позиции родителей по отношению к ребенку являются обязательным условием оптимизации воспитательного процесса.

При наличии первичного дефекта даже благополучная семейная обстановка автоматически не гарантирует благоприятной социальной ситуации развития ребенка, особенно в школьном возрасте. Осознание ребенком своей несостоятельности в учебной деятельности (а то, что он не может также легко и быстро выполнять задания, как его одноклассники, ребенок понимает скоро) уже само по себе является психотравмирующим фактором. Если же учитель начинает ругать и стыдить ребенка за плохую успеваемость, а родители наказывать, то такая социальная ситуация развития приводит к формированию вторичного дефекта, появлению отрицательных личностных качеств, психогенной школьной дезадаптации и т. д. Поэтому коррекция этой ситуации в данном случае состоит либо в изменении отношения учителя к ученику (если это возможно), либо в переводе ребенка в другой класс, либо (если нарушения в психическом развитии значительно затрудняют обучение) в соответствующую специальную школу: логопедическую, вспомогательную, для детей с задержками психического развития и т. д.

1.4.2. Коррекция обнаруженных нарушений психической деятельности ребенка

Безусловно, при всех видах нарушений психического развития желательно обращение к специалисту. Иное дело, что далеко не всегда родители соглашаются с тем, что ребенку необходимо обследование у психиатра. Кроме того, при минимальных мозговых дисфункциях, акцентуациях характера, гармоническом инфантилизме и др. отклонения не видны явно, поведение в целом адекватно; к тому же трудно однозначно определить, какой вид медицинской помощи нужен. Здесь более всего необходима психолого-педагогическая коррекция. Если же у ребенка обнаружены отклонения в речевом развитии либо задержка психического развития, следует проконсультироваться у логопеда, дефектолога. Обязательно направляются на консультацию к психиатру дети, у которых выявлены признаки поврежденного и искаженного развития, а также во всех случаях прогрессирующего ухудшения любого состояния.

1.4.3. Психотренннговые (развивающие) коррекционные методы

Если на основании результатов патопсихологического обследования у ребенка констатировано недоразвитие какой-либо функции, следует организовать специальное обучение, направленное либо на развитие этой функции, либо на формирование компенсаторных механизмов. Для этого с детьми организовывают специальные психотренинговые мероприятия, т. е. такие занятия, где в ходе игры, соревнований «ли другой интересующей ребенка деятельности развиваются память, внимание и т.д. Проводить занятия по психотренингу может школьный психолог, а также учитель, воспитатель, если они овладели соответствующей методикой.

1.4.4. Психотерапевтические коррекционные методы

Направлены на коррекцию нарушений в формировании личности. Дети с отклонениями в личностном развитии нуждаются в сложной работе психолога по преодолению негативных стереотипов их поведения и наработке адекватных навыков реагирования, особенно в ситуациях затруднения удовлетворения актуальных социальных потребностей. Психотерапевтические методы применяются в ходе оказания психологической помощи семье, в которой воспитывается ребенок с отклонениями в психическом развитии, а также с целью улучшения семейного взаимодействия в конфликтных семьях. Очень эффективно использование психотерапевтических методов в случае необходимости оказания экстренной помощи при кризисных ситуациях у подростков. Применять психотерапевтические методы имеет право специалист высокой квалификации. Поэтому школьный психолог может проводить только психокоррекционные мероприятия, да и то если он имеет соответствующую подготовку.

В зависимости от результатов патопсихологического обследования, после консультации с психиатром (или если ребенок уже состоит на учете у данного специалиста), психолог выбирает для ребенка те или иные из перечисленных' выше мероприятий. Они могут применяться последовательно или одновременно, частично или в полном объеме, а также в различных сочетаниях. Например, при задержке психического развития рекомендуется такой путь коррекций? направление ребенка к психиатру с целью решения вопроса (места обучения; после этого возможен перевод ученика в класс выравнивания и включение в группу для психотре-нинговых занятий по развитию произвольного внимания., Более подробно вопросы коррекции нарушений в психическом и личностном развитии детей будут освещены в соответствующих главах.